國立臺灣大學醫學院職能治療學系 博士論文
School of Occupational Therapy College of Medicine
National Taiwan University Doctoral Dissertation
發展與驗證 iPad 版選擇性注意力測驗 於思覺失調症患者之心理計量特性
Development and Validation of an iPad-based Selective Attention Test in Patients with Schizophrenia
尤菀薈 Wan-Hui Yu
指導教授：薛漪平 教授 Advisor: I-Ping Hsueh, Professor
中華民國 107 年 1 月
January, 2018
誌謝
本論文得以完成，首先感謝我的指導教授：薛漪平教授。薛老師如同母親一 般待我，除了細心幫我檢查論文內容、叮嚀我該注意的事項，也教導我許多待人 處事的道理。感謝薛老師肯定我的能力，讓我能更有自信地發揮所長。
其次，我要感謝另一位恩師：謝清麟教授。我很幸運地加入謝老師的研究團 隊，在良好的學習環境中紮實學習各種研究相關的知識，因此累積不少研究功力。
感謝謝老師時常提醒我要正向思考，遇到問題時不要自亂陣腳，令我獲益良多。
在此特別感謝我的口試委員們：吳建德助理教授、林鋐宇副教授及劉震鐘副 教授。感謝吳老師引領我進入注意力這個領域，有他的協助，我才能順利發展iSAT。
而林老師和劉醫師提供我許多寶貴的修改意見，使本論文能更盡完善，在此獻上 最誠摯的謝意。此外，感謝德昌幫我撰寫iSAT 的 app，也感謝唐世芬主任、林俊 傑主任、李杰騰治療師、沛綺和玉芳，有他們的協助，我才能在短時間內順利完 成收案。另感謝玉芬細心協助處理資料，使我無後顧之憂地完成資料分析。
感謝研究室的夥伴：小玲老師、玉雲姊、士捷、怡靜、恭宏、怡晴，以及我 的同學和學姊們：立窈、佳苓、雅珍、恩琦和姿誼對我的幫助及鼓勵，使我能更 勇敢地面對求學時的種種困難。還有許多生命中的貴人：臧鴻儒醫師、教導我正 念的陳德中老師、教導我瑜珈的陳彥華老師和劉季彥老師、在信仰上提攜我的上 師曲嘉明尊及師兄化顯、常聽我訴苦和逗我開心的健身教練立杰，以及諸位好友 們：顥齡、位先、沛潔、文姿、芳麗、湉妮、心瑜、怡雯、子晴、冠緯、育絹，
由衷感謝他們無私的陪伴及用心的傾聽。
感恩我最愛的媽媽和弟弟，還有天上的爸爸，若沒有他們的支持，我無法完 成學業。最後，感恩明尊、讚嘆明尊法界、感恩自界一切存有，我相信一切都是 最好的安排！
菀薈 謹誌 中華民國一○七年一月
中文摘要
背景與目的：選擇性注意力缺失常見於思覺失調症患者，影響其功能性表現，故 評估患者之選擇性注意力有其必要性。知覺負載理論考量個體從事任務之知覺負 荷量對注意力選擇機制之影響，並輔以神經生理證據，可將選擇性注意力之機制 解釋地較為清楚。然而，目前缺乏以此理論及實驗典範為基礎而發展之選擇性注 意力測驗，導致臨床人員無法深入評估思覺失調症患者之選擇性注意力問題。因 此，本研究之目的有三：一、發展一套以知覺負載理論為理論基礎之iPad 版選擇 性注意力測驗 (iPad-based Selective Attention Test, iSAT)，並建立其內容效度和確定 其可行性；二、驗證iSAT 於思覺失調症患者之心理計量特性，以提昇 iSAT 於思 覺失調症患者之臨床與研究應用價值；三、驗證iSAT 於 20 至 29 歲年輕成人之心 理計量特性，確保iSAT 於建立 20 至 29 歲常模前具備適當之心理計量特性。
研究方法：本研究包含三個子研究。研究一為iSAT 之發展，並建立其內容效度和 確定其可行性，分成三階段進行：(一) 依據知覺負載理論及相關實驗典範和專家 意見建立iSAT 初版內容及行動應用程式；(二) 募集 20 至 29 歲年輕成人和 20 歲 以上思覺失調症患者測試iSAT 初版之可行性，再依測試結果及專家意見修改成 iSAT 二版；(三) 募集 20 至 29 歲年輕成人和 20 歲以上思覺失調症患者測試 iSAT 二版之可行性，再依測試結果和專家意見確定iSAT 正式版內容，進而建立 iSAT 之內容效度。研究二為iSAT 於思覺失調症患者之心理計量特性驗證。研究者募集 20 歲以上思覺失調症患者參與二次 iSAT 評估(間隔二週)，以檢驗 iSAT 應用於思 覺失調症患者之再測信度、隨機測量誤差及練習效應。研究者採用配對t 檢定檢驗 患者初測和再測於iSAT 低(高)負載和低(高)負載含干擾物情境的分數有無顯著差 異，以確定iSAT 之建構效度。同時，研究者以患者之蒙特利爾智能測驗 (Montreal Cognitive Assessment, MoCA)分數檢驗 iSAT 之收斂效度，並以患者的個人與社會 功能量表分數檢驗iSAT 之生態效度。此外，研究者以 MoCA 26 分為效標，檢驗 iSAT 是否可區辨思覺失調症二個年齡族群(年輕[20 至 39 歲]及中老年[40 歲以上])
中整體認知功能好(MoCA≧26)及差(MoCA<26)之患者，以檢驗其區辨效度。研究 三為iSAT 於 20 至 29 歲年輕成人之心理計量特性驗證，作為未來常模建立之參考。
研究者募集20 至 29 歲年輕成人參與二次 iSAT 評估(間隔二週)，以檢驗 iSAT 應 用於20 至 29 歲年輕成人之再測信度、隨機測量誤差及練習效應，並檢驗二次 iSAT 分數平均為樣本前25%的受試者與後 25%的受試者的分數是否有顯著差異，以驗 證區辨效度。研究者亦採用配對t 檢定檢驗患者於 iSAT 低(高)負載和低(高)負載 含干擾物情境的分數有無顯著差異，以確定iSAT 之建構效度。同時，研究者亦以 平板電腦版符號數字轉換測驗檢驗iSAT 之收斂效度。
結果：研究者透過5 位專家對 iSAT 內容設計、施測方式及計分之審核，和 10 位 20 至 29 歲年輕成人及 10 位 20 歲以上思覺失調症患者對 iSAT 內容之迴饋，建立 iSAT 之內容效度和確定其可行性。iSAT 應用於思覺失調症患者具備建構效度、適 用於研究之再測信度，以及良好之收斂效度。iSAT 二種低負載情境測驗具備區辨 效度、可接受之隨機測量誤差和微小可忽略之練習效應，但二種高負載情境測驗 不具備區辨效度，且隨機測量誤差較大，練習效應亦為低至中度。iSAT 之生態效 度亦不佳。另外，iSAT 應用於 20 至 29 歲年輕成人具備區辨效度及中度之再測信 度，二種低負載情境具備可接受之隨機測量誤差，但其練習效應為低至中度，而 二種高負載情境之隨機測量誤差略大，且練習效應為中至高度。此外，iSAT 於 20 至29 歲年輕成人不具備建構效度，其收斂效度亦不佳。
結論：iSAT 之心理計量特性適用於思覺失調症患者之研究，但研究者建議使用者 以多次評量和平均分數降低iSAT 二種高負載情境之隨機測量誤差，以提昇其區辨 效度。目前iSAT 之心理計量特性尚不足以建立常模。未來研究者可納入不同地區、
慣用手為左手及教育年數為12 至 16 年間之 20 至 29 歲年輕成人為樣本，再次驗 證iSAT 於 20 至 29 歲年輕成人之心理計量特性，便於日後建立常模。
關鍵字：選擇性注意力、知覺負載理論、思覺失調症、成人、心理計量特性
Abstract
Background and purpose: Selective attention deficit is common in patients with schizophrenia. Such deficit can affect their functional performance, so assessing selective attention in patients with schizophrenia is essential. Perceptual load theory considers the effects of the perceptual load of a task on the selectivity mechanism of attention. With the evidence of neurophysiology, perceptual load theory provides the clearest explanation of the mechanism of selective attention. However, no tests of selective attention have been developed on the basis of perceptual load theory, so
clinicians are unable to provide a thorough evaluation to determine patients’ problems in selective attention. Therefore, this dissertation had three purposes: First, to develop an iPad-based Selective Attention test (iSAT) on the basis of perceptual load theory, to establish its content validity, and to evaluate its feasibility; second, to examine the psychometric properties of the iSAT in patients with schizophrenia so as to improve its utility in clinical and research settings; and third, to examine the psychometric
properties of the iSAT in young adults aged 20 to 29 years so as to ensure appropriate psychometric properties for the development of future norms.
Methods: This dissertation consists of 3 studies. Study 1: Development of the iSAT and determination of the content validity and feasibility of the iSAT. This study was
conducted in 3 stages: (1) development of the iSAT’s first version and mobile applications on the basis of perceptual load theory and paradigm as well as expert opinion; (2) recruitment of young adults aged 20 to 29 years and schizophrenia patients aged ≧20 years to test the feasibility of the iSAT’s first version and then develop the iSAT’s second version according to the examinees’ suggestions and the experts’
opinions; (3) recruitment of young adults aged 20 to 29 years and patients with
schizophrenia aged ≧20 years to test the feasibility of the iSAT’s second version so as
to determine the content of the iSAT’s formal version and its content validity.
Study 2: Validation of psychometric properties of the iSAT in patients with schizophrenia. The researcher recruited schizophrenia patients aged ≧20 years to be assessed twice by the iSAT (2 weeks apart) to examine the test-retest reliability, random measurement error, and practice effect of the iSAT. Paired t tests were also used to examine whether the patients’ scores of the low (high) load condition and those of the low (high) load with distractor condition were significantly different so as to determine the construct validity. Moreover, the scores of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) and the Personal and Social Performance scale were used to examine the convergent validity and ecological validity, respectively. A MoCA score of ≧26 was used as a criterion to evaluate whether the iSAT can discriminate two age groups in patients with schizophrenia [young (20 to 39 years) and middle aged and elderly (≧40 years)] to determine the discriminative validity.
Study 3: Validation of the psychometric properties of the iSAT in young adults aged 20 to 29 years to develop future norms. The researcher recruited young adults aged 20 to 29 years to be assessed twice by the iSAT (2 weeks apart) to examine the
test-retest reliability, random measurement error, and practice effect. To examine the discriminative validity, the researcher examined whether the highest 25% and lowest 25% of the iSAT average scores (mean of test and retest) were significantly different. To examine the construct validity, paired t tests were used to examine whether the scores of the low (high) load condition and those of the low (high) load with distractor condition were significantly different. Moreover, the scores of the Tablet-based Symbol Digit Modalities Test were used to examine the convergent validity.
Results: The content validity and feasibility of the iSAT have been confirmed by five experts’ examinations regarding its design, administration and scoring as well as the
feedback from 10 young adults aged 20 to 29 years and 10 schizophrenia patients aged
≧20 years. The iSAT had construct validity, sufficient test-retest reliability for research use, and good convergent validity in patients with schizophrenia. The two low-load conditions had discriminative validity, acceptable random measurement, and a trivial practice effect. However, the two high-load conditions did not have discriminative validity. The two high-load conditions had substantial random measurement error and a low to moderate practice effect. The ecological validity of the iSAT was insufficient. As for young adults aged 20 to 29 years, the iSAT had discriminative validity and moderate test-retest reliability. The two low-load conditions had acceptable random measurement error but a low to moderate practice effect. The two high-load conditions had slightly larger random measurement error as well as a moderate to high practice effect.
Moreover, the iSAT did not have construct validity, and its convergent validity was insufficient in young adults aged 20 to 29 years.
Conclusion: The psychometric properties of the iSAT are satisfactory for conducting research in patients with schizophrenia. However, the researcher suggests that
prospective users use multiple administrations and average scores to lower the random measurement error found in the two high-load conditions of the iSAT and thereby to improve the discriminative validity. On the other hand, the psychometric properties of the iSAT are not sufficient to develop norms. Future studies may recruit young adults aged 20 to 29 years who are from different areas, left-handed, and have 12 to 16 years of schooling as study subjects to re-examine the psychometric properties of the iSAT in young adults aged 20 to 29 years for the development of future norms.
Key words: selective attention, perceptual load theory, schizophrenia, adult, psychometric properties
目錄
誌謝……….………...i
中文摘要……….………..ii
Abstract……….…………...iv
縮寫對照表……….…...xiv
第一章、注意力簡介………...1
第一節、注意力之定義……….1
第二節、注意力之三個主要特性及其重要性……….2
第三節、結論 ……….2
第二章、選擇性注意力之不同理論概念 ……….3
第一節、認知心理學觀點……….3
一、瓶頸理論……….3
二、容量理論 ……….7
三、多元理論 ……….8
第二節、神經心理學觀點……….8
一、注意力網絡模式……….9
二、 Mirsky 注意力模式………...10
三、Cohen 注意力模式………10
四、Van Zomeren 和 Brouwer 注意力模式……….11
第三節、臨床觀點………12
一、注意力臨床模式………12
第四節、各學派注意力理論之評析………12
第五節、結論………13
第三章、思覺失調症患者選擇性注意力缺失及其功能性影響……….14
第一節、思覺失調症之簡介………14
一、思覺失調症之名稱由來………..14
二、思覺失調症之病因………..14
三、思覺失調症之流行病學………..15
四、思覺失調症之臨床症狀………..15
第二節、思覺失調症患者選擇性注意力缺失及其功能性影響....16
第三節、結論………17
第四章、常用於思覺失調症患者之選擇性注意力測驗介紹與評析….19 第一節、常用於思覺失調症患者之選擇性注意力測驗介紹與評 析………19
一、認知心理學觀點：注意力歷程自動化與否之相關測驗 …..19
二、神經心理學觀點：反應抑制之相關測驗 ………..22
三、神經心理學觀點：注意力系統的網絡特性之相關測驗…..24
第二節、結論 ………27
第五章、選擇性注意力測驗須具備之心理計量特性及其臨床與研究意 義………...29
第一節、再測信度………29
第二節、隨機測量誤差 ………30
第三節、練習效應 ………31
第四節、內容效度………32
第五節、建構效度………33
第六節、收斂效度………34
第七節、區辨效度………35
第八節、生態效度………35
第九節、結論………36
第六章、常模之重要性及建立常模前須具備之條件……….38
第一節、常模之重要性………38
第二節、建立常模前須具備之條件………38
第七章、研究動機與目的……….39
第八章、研究一： iPad 版選擇性注意力測驗之發展……….41
研究目的………41
方法………41
結果………43
討論………47
結論………48
第九章、研究二： iPad 版選擇性注意力測驗於思覺失調症患者之心理 計量特性驗證 ………...49
研究目的………49
方法 ………49
結果 ………54
討論 ………57
結論………61
第十章、研究三： iPad 版選擇性注意力測驗於 20 至 29 歲年輕成人之 心理計量特性驗證………...63
研究目的………63
方法………63
結果………66
討論………68
結論………72
第十一章、總結、測驗修改及未來研究方向………..73
第一節、總結………73
第二節、測驗修改及未來研究方向………...73
參考文獻………...76
表目錄
表一、研究一 20 至 29 歲年輕成人之人口學資料……….93
表二、研究一思覺失調症患者之人口學與病情資料……….94
表三、研究二思覺失調症患者之人口學與病情資料……….95
表四、iSAT 於思覺失調症患者之再測信度、隨機測量誤差和練習效
應……….96
表五、iSAT 於思覺失調症患者之收斂效度與生態效度………....97
表六、年輕組和中老年組整體認知功能好(MoCA≧26)與差(MoCA<26)
之思覺失調症患者於四種測驗情境之 iSAT 分數比較………98
表七、研究三 20 至 29 歲年輕成人之人口學資料………99
表八、iSAT 於 20 至 29 歲年輕成人之再測信度、隨機測量誤差和練習
應...………...100
表九、20 至 29 歲年輕成人樣本前 25%、50%和後 25%之 iSAT 分數比
較.. …...101
圖目錄
圖一、過濾器模式……….102
圖二、雙耳分聽實驗……….103
圖三、減弱模式……….104
圖四、記憶選擇模式……….………....105
圖五、知覺負載理論實驗典範─低負載含干擾物情境題………...106
圖六、知覺負載理論實驗典範─高負載含干擾物情境題………….107
圖七、自動式察覺……….108
圖八、控制式搜尋……….109
圖九、SAAT 之測驗內容………..110
圖十、 SAAT 刺激呈現之流程………..111
圖十一、SCWT 相關實驗內容範例……….112
圖十二、Posner 線索典範之範例……….113
圖十三、旁側抑制作業 ……….114
圖十四、注意力網絡測驗之內容 ……….115
圖十五、研究架構圖 ……….116
圖十六、 iSAT 之擺設………117
圖十七、iSAT 之低負載情境………118
圖十八、iSAT 之低負載含干擾物情境………119
圖十九、iSAT 之高負載情境………120
圖二十、 iSAT 之高負載含干擾物情境………..121
圖二十一、研究二之流程………..122
附錄目錄
附錄一、 iPad 版選擇性注意力測驗施測手冊………..123
附錄二、臨床整體印象-疾病嚴重性量表………..139
附錄三、蒙特利爾智能測驗………..140
附錄四、個人與社會功能量表………..141
附錄五、平板電腦版符號數字轉換測驗施測手冊………..144
縮寫對照表
縮寫 全名
ANOVA Analysis of variance ANT Attention Network Test
CFA Comfirmatory factorial analysis CGI-S Clinical Global Impression-Severity scale
CI Confidence interval ES Effect size
ICC Intraclass correlation coefficient iSAT iPad-based Selective Attention Test MoCA Montreal Cognitive Assessment
PSP Personal and Social Performance scale SCWT Stroop Color and Word Test SDMT Symbol Digit Modalities Test
SEM Standard error of measurement SSAT Spontaneous Selective Attention Test
TEA Test of Everyday Attention
T-SDMT Tablet-based Symbol Digit Modalities Test
第一章、注意力簡介
何謂注意力 (attention)? 簡單來說，指的是我們有效率的使用有限的大腦容量 處理多樣且大量的不同訊息。更詳細之定義，本章將於第一節介紹之，並於第二 節說明注意力之三個主要特性及其重要性。
第一節、注意力之定義
注意力的定義最早來自心理學家William James (1842-1910) 所寫的一本書：
《心理學原理》(The Principles of Psychology)。書中對於注意力的描述如下：
“Everyone knows what attention is. It is the taking possession by the mind, in clear and vivid form, of one out of what seem several simultaneously possible objects or trains of thoughts. Focalization, concentration, consciousness are of its essence. It implies withdrawal from some things in order to deal effectively with others.”「每個人都知道 什麼是注意力。它是為心靈所擁有，以清楚而生動的形式呈現，是幾個可能同時 呈現物體或一連串思緒中的其中一個。集中、專注與意識是它的精隨。它隱含著 從某些事物中隱退，以便有效處理其它事物。」 (James, 1890, 403-404 頁) 。在上 述的定義下，注意力可視為一種選擇的心理歷程，即從眾多可能處理的訊息中選 擇其中一項加以處理，其目的在於增進認知處理的速率 (Luck & Vecera, 2002) 。
因此，注意力可視為個體從事日常生活中各項事件（如：自我照顧、休閒、
人際互動）所須最基礎之認知能力。當個體從事日常生活事件時，會有大量感覺 訊息湧入大腦，但因為大腦訊息處理的容量有限，所以產生「注意力」這種選擇 的機制，負責過濾不相關的訊息，這些訊息來自感官、所儲存的記憶以及其它認 知歷程所可以獲得的大量訊息 (Posner & Fernandez-Duque, 1999) 。之後，相關的 訊息可進入高層認知歷程處理，如物體辨識、記憶形成等。
第二節、注意力之三個主要特性及其重要性
認知心理學家指出，注意力有三個主要的特性，分別為：一、選擇性 (selectivity)；
二、 信號偵測 (signal detection)；三、注意的轉移 (attention shift) (Sternberg &
Sternberg, 2016; 鄭昭明，民 90) 。選擇性指的是我們經常要在外界的許多事物中 做選擇。選擇性之重要性為藉著忽略某些不相關之訊息，我們將焦點集中於特定 之訊息，進而增進處理這些訊息之能力。選擇性於日常生活的例子為我們將注意 力放在閱讀一本教科書，且同時忽略身旁的收音機或電視機的聲音。信號偵測包 含警戒和搜尋，指的是透過警覺注意力搜尋感興趣的特定目標刺激。信號偵測之 重要性為防止危險之發生，其於日常生活的例子為我們在地震後偵測是否有瓦斯 漏氣或煙霧的味道。注意的轉移指的是我們依據需要，將注意力從一件事情轉移 到另一件事情。注意轉移之重要性為將注意力資源做謹慎之分配，其於日常生活 的例子為我們記錄電話中對方之訊息時，將注意力由對方訊息之聆聽轉移到訊息 之書寫。
第三節、結論
總而言之，注意力是一種選擇的心理歷程。因此，注意力三個主要特性中，
選擇性是注意力最根本及最主要之特性。透過注意力的選擇性，我們將焦點集中 於特定的訊息，因此能於日常生活中有效率地處理事情。
第二章、選擇性注意力之不同理論概念
選擇性注意力之概念早期來自認知心理學，此學派指出注意力有「選擇性 (selectivity)」的特性。然而自二十世紀以來，諸多學者從神經心理學或臨床的觀點 解讀注意力，認為注意力具備多面向之建構，而「選擇性注意力 (selective attention)」
便屬於注意力其中一個面向。本章將從認知心理學、神經心理學及臨床觀點分別 介紹選擇性注意力之概念，並評析各學派注意力理論。
第一節、認知心理學觀點
早期的選擇性注意力概念多以認知心理學的理論架構─「訊息處理模式 (information processing model)」說明，即訊息如何被過濾並作進一步的處理 (鄭麗 玉, 2006) 。其相關理論主要分成三大類，分別為瓶頸理論 (bottleneck theories)、
容量理論 (capacity theory)及多元理論 (a multimode theory)。
一、瓶頸理論
瓶頸理論將注意力視為一個過濾器，可攔住不相關的刺激，只讓需要的刺激 進入意識中 (Vu, 2004) 。瓶頸理論之發展依據學者們不同的看法，分成三個階段 的理論：一、早期選擇理論 (early-selection theory)；二、晚期選擇理論 (late-selection theory)；三、知覺負載理論 (perceptual load theory)。
1. 早期選擇理論
早期選擇理論主張注意力的選擇在於訊息處理的早期辨識階段(identification level)，包含最早被提出的過濾器模式 (filter model)、修正過濾器模式假說所發展 之選擇性過濾器模式 (selective filter model)和修正選擇性過濾器模式假說所發展 之減弱模式 (attenuation model)。
(1) 過濾器模式
Broadbent 於 1958 年提出過濾器模式（圖一）。此模式主張當個體的感官系統 一次接收多個感覺訊息，系統會先平行、同步地處理這些訊息，但若個體被要求 只能接收其中一個訊息時，則注意力僅會選擇被要求接收之訊息，使之進入容量 有限的管道 (limited-capacity channel)做更詳細的處理，而未被選擇的訊息則甚少 有機會進入記憶而獲得保存，即未被選擇的訊息被過濾了 (Broadbent, 1958) 。與 過濾器理論相關的實驗典範為Cherry (1953) 和 Broadbent (1954) 執行的雙耳分聽 實驗 (dichotic listening with shadowing) (Broadbent, 1954; Cherry, 1953) (圖二)。
此實驗的方式為使受試者於同一時間聽到分別輸入左、右耳的訊息，他們被要求 僅專注其中一耳所聽到的訊息，並且複誦 (shadowing)，而另一耳聽到的訊息無須 注意，也不必複誦。由於複誦所須之注意力要求極高，故實驗結果發現受試者幾 乎無法複誦不須注意之訊息。然而後來Cherry 亦發現當受試者同時聽到雙耳呈現 之不同訊息，其實並不會只接收某一耳聽到之訊息。受試者雖然大部分可正確複 誦主要聽的那一耳之訊息，但仍可以察覺另一耳未注意訊息在物理性質(如聲音大 小)及感覺(由男聲變女聲)上的改變。因此，注意力之機制事實上並非如 Broadbent 所說，即並非所有不被要求接收之訊息都會被過濾。
(2) 選擇性過濾器模式
選擇性過濾器模式由Moray 於 1959 年提出。他雖沿用 Broadbent 提出的過濾 器模式，但修正Broadbent 主張的看法。Moray 發現對於受試者而言，訊息的接收 是有優先順序的，即受試者雖無法複誦未注意那耳所接收較高層次之訊息（如語 意），但若此訊息含有與自己相關之資訊（如自己的名字），則受試者是可以辨識 出來的 (Moray, 1959) 。因此，Moray 認為雖然僅有被選擇的訊息可通過過濾器，
但高優先順序（與自己相關，如自己的名字；具有某種意義，如代表危險信號的
「火」）的訊息仍可突破選擇性注意力的過濾器，再進一步被處理。
(3) 減弱模式
減弱模式為Treisman (1960) 針對 Moray 的看法所提出之修正理論（圖三）。
Treisman 認為未注意那耳所接收之高層次訊息其實是經過處理的，否則無法辨識 熟悉的訊息（如自己的名字），而過濾器的作用在於讓未注意之訊息處於減弱 (attenuation)的狀態，使得必須注意的訊息可由有限容量之管道進入，但在減弱的 狀態下，仍可注意到熟悉的訊息 (Treisman, 1960) 。例如客人 A 在吵雜的餐廳裡 和客人B 聊天，若 A 專心聽 B 說話，就無法聽到其它人談話之內容，然而，若有 人此時呼喊A 的名字，或是談論令 A 感興趣之話題，則仍可吸引 A 的注意。
Treisman 提出的減弱模式也被 Treisman 和 Geffen (1967) 所執行的故事雙聽實 驗結果所證實。此實驗的內容為受試者若聽到故事中有標的字 (target word) ，就 以手指敲打桌子。結果發現傳入須注意那方耳朵之標的字有87%之機會被受試者 發覺，而傳入不須注意那方耳朵之標的字也有8％之機會被發覺。因此，未經注意 之訊息並非完全被過濾，只是被減弱而已 (Treisman & Geffen, 1967) 。
上述早期選擇理論所提出的過濾器模式、選擇性過濾器模式和減弱模式，皆 提及了一個現象─「雞尾酒宴會效應 (cocktail party effect,由 Cherry 最早發現)」。
此效應是以雞尾酒宴會的場合為例子，說明人在吵雜的環境中，可選擇性地把注 意力集中於與自己高度相關的談話內容，而忽略背景中其它對話或噪音。
2. 晚期選擇理論
晚期選擇理論主張所有的訊息在早期均能通過過濾器，經過處理後達到辨識 之效果，故注意力的選擇機制出現於訊息辨識後的階段。支持這個看法最著名的 理論為記憶選擇模式 (a memory selection model) (Deutsch & Deutsch, 1963) 。 (1) 記憶選擇模式
Deutsch 和 Deutsch 於 1963 年提出記憶選擇模式（圖四）。他們認為訊息處理 的容量的確有一定的限制（瓶頸或過濾機制），然而，訊息的過濾不在早期的訊息 辨識階段，而是出現在訊息辨識後、較晚期的反應動作階段 (response stage) 。因 此，不管是被注意還是不被注意的訊息，進入感官系統時，皆會產生感覺登錄、
知覺及語意分析之歷程，但唯有對情境而言較為重要，或個體認為需要之訊息（如
自己的名字）才被過濾器輸出，進入接下來的處理歷程，如記憶的儲存及動作的 反應。過去的經驗和儲存於長期記憶 (long-term memory)的訊息，則可決定哪些訊 息可被過濾器輸出。
3. 知覺負載理論
為了解決注意力屬於早期或晚期選擇的理論紛爭，Lavie 於 1995 年提出知覺 負載理論 (Lavie, 1995) 。此理論仍主張瓶頸 (bottleneck)之存在，但注意力選擇的 階段與作業所需之知覺負荷量 (perceptual load)有密切之關連 (Lavie, 2000, 2001;
Lavie & Cox, 1997; Lavie & Tsal, 1994) 。根據 Lavie 之觀點，作業的難易程度造成 知覺負荷量之不同。若作業較簡單(如僅要求辨識一個認知特徵：出現「綠色」物 體即按鍵)，則所需知覺負荷量較低，反之，若作業較困難(如要求辨識二個認知 特徵：出現「綠色圓形」即按鍵)，則所需知覺負荷量較高。在人的注意力容量有 限且一定會用盡的前提下，個體在從事低知覺負荷量的任務時，由於任務較簡單，
所需的注意力容量較少，所以較容易受到不相關刺激之干擾，故注意力的選擇機 制發生在訊息辨識後的反應動作階段。反之，個體在從事高知覺負荷量的任務時，
由於任務較困難，須全神貫注處理，導致注意力容量被用盡，故不相關的干擾刺 激不容易影響個案，因此注意力的選擇機制發生在早期的訊息辨識階段。總而言 之，當關注目標 (target)之知覺負荷量較高，則個體較不受干擾物 (distractor)之影 響。
知覺負載理論其中一種實驗典範 (paradigm)為藉由視覺搜尋 (visual search)任 務評估受試者在不同知覺負載 (perceptual load)情境下的選擇性注意力 (Forster, Robertson, Jennings, Asherson, & Lavie, 2014; Lavie, Beck, & Konstantinou, 2014) 。 知覺負載情境有二種：一、低負載 (low load)：目標物(如英文字母 N)明顯呈現；
二、高負載 (high load)：目標物與其它相似英文字母(如：M, H)一同呈現 (Forster et al., 2014) 。此外，此種實驗典範也探討受試者在上述二種情境下出現與目標物 無關之干擾物(如卡通人物皮卡丘或米老鼠)時的選擇性注意力表現(圖五和圖六)。
知覺負載理論實驗典範之內容範例如下：測驗一開始有2 回練習，每回各 12 題，
主要用途為增加受試者對測驗之熟悉度。正式測驗有8 回，高負載和低負載情境 輪流出現，每個情境各有60 題，其中，90%的題目(54 題)沒有干擾物，10%的題 目(6 題)有干擾物。正式測驗中干擾物將隨機出現，但不出現於前 3 題[暖身題 (warm-up trials)] (Forster et al., 2014) 。
後來其它學者也藉由核磁共振和事件相關電位的研究證實大腦的反應與Lavie 提出的假說有相對應的現象，即當作業難度佔用了大部分的注意力資源時，周圍 不相關刺激所引起的大腦活化反應則相對減少 (Rees, Frith, & Lavie, 1997; Rorden, Guerrini, Swainson, Lazzeri, & Baylis, 2008) 。此神經生理證據支持了 Lavie 所提出 的理論。
二、容量理論
容量理論將注意力視為一有限資源 (limited capacity)，而人類是以此有限資源 處理訊息。容量理論包含首先提出之容量模式 (a capacity model)及進階發展之多 重資源模式 (a multiple resources model)。另外，注意力自動化 (automaticity) 的概 念是由容量理論的主張衍生而出。
1. 容量模式
容量模式由Kahneman 於 1973 年提出，主張注意力的容量有限，而人以這有 限的容量處理訊息。此模式主張當人所接受的刺激與訊息沒有超過注意力之容量 限制時，基本上所有的訊息皆可得到適度且完善之處理，使得選擇的機制延宕至 訊息處理過後，呈現晚期選擇的特性。反之，若接受的訊息超過注意力之容量限 制，而無法同步處理時，人須於早期做出選擇，即僅能處理一固定容量之訊息，
因此呈現早期選擇的特性 (Kahneman, 1973) 。容量模式應用於日常生活的例子如 下。當一個人邊讀書邊聽音樂，若讀的資料是熟悉、容易的，則其注意力容量足 夠讓他同時欣賞音樂；但若讀的資料是不熟悉、困難的，則其注意力容量僅夠用 於處理他所讀的訊息，沒有剩餘的容量去聽音樂。此時，音樂對這個人而言變成
噪音，使他無法專心讀書。
2. 多重資源模式
Wickens 在 1984 年首次提出多重資源模式，即多個注意力容量之概念，主張 不同感官或不同資訊處理階段分別有各自的注意力容量 (Wickens, 1984, 2002) 。 例如二個訊息同時進行處理時，若分屬不同感官(一個為聽覺，一個為視覺)之訊 息，較不會有彼此競爭注意力容量之資源，導致互相干擾、成效變差的現象發生 (Treisman & Davies, 1973) 。
由注意力的容量理論得知，若所從事之工作較難或不熟悉，個體便需較多的 注意力去執行，故無法同時從事其它工作；反言之，若從事之工作較簡單或熟悉，
則個體不須太多注意力，因此可同時分心處理其他工作。當個體對於從事之任務 已熟練到一個程度，可以完全不需要注意力。當達到這樣極度熟練的程度，就叫 做「注意力自動化」。有學者認為色字測驗 (Stroop Word Color Test)中，受試者常 不自覺讀出字，而非字的顏色，便是注意力自動化之例子 (鄭昭明，民 99；鄭麗 玉，民95) 。
三、多元理論
多元理論由Johnston 和 Heinz 於 1978 年綜合瓶頸理論和容量理論提出，主張 個體可視情況選擇將瓶頸置於何處，即早期選擇是將瓶頸置於訊息辨識之前，晚 期選擇則是將瓶頸置於訊息辨識之後。此理論主張的重點在於個體有選擇的彈性，
可視情況對注意力做最佳之使用 (Johnston & Heinz, 1978) 。
第二節、神經心理學觀點
神經心理學主要結合解剖學、生理學和心理學等學科知識研究大腦各部位如 何運作注意力。此學派理論主張注意力具備多面向之建構，最早源自於對腦傷患 者的研究，認為注意力缺陷屬於多元性的腦部損傷，包含多種大腦皮質與相關組 織之受損 (Mirsky, 1996) 。由於選擇性注意力之運作分別受到額葉皮質、顳葉皮
質、頂葉皮質與枕葉皮質等組織的支配，因此，若這些大腦組織受損，將影響選 擇性注意力之運作 (林鋐宇、張文典、洪福源，民 100) 。
以神經心理學為基礎的注意力理論架構大多來自多位注意力缺陷個案之臨床 神經心理測驗結果。透過因素分析，這些測驗結果構成多向度注意力模式。以下 將分別介紹常見之四個神經心理學注意力理論架構中選擇性注意力之機制、定義 或相關描述。這四個理論架構分別為：一、注意力網絡模式 (Attention Network Model)；二、Mirsky 注意力模式；三、Cohen 注意力模式；四、Van Zomeren 和 Brouwer 注意力模式。
一、注意力網絡模式
注意力網絡模式最早由Posner 和 Peterson 於 1990 年提出。主要提出者 Posner 認為：注意力不只有一種面向，應包含不同面向，並有不同之大腦機制以進行處 理 (Posner & Boies, 1971) 。Posner 和其同事主張：大腦存在三個注意力網絡，分 別為導向性網絡 (orienting network)、執行功能網絡 (executive control network) 以 及警覺性網絡 (alerting network) (Posner & Petersen, 1990; Posner & Raichle, 1996) 。 其中，與選擇性注意力較有關的網絡為導向性網絡及執行功能網絡。導向性網絡 之功能主要為協助個體轉換注意力，如看到喜歡的圖畫停下腳步注視，但若聽到 別人叫自己的名字時，會將注意力從所看的圖畫中抽離，而轉移到聽到名字的方 位。負責導向性網絡的腦區為後頂葉、後外側丘腦的外枕核 (lateral pulvinar nucleus of the posterior-lateral thalamus)與上丘 (superior colliculus)等三個部位。執行功能網 絡之作用則主要負責判斷特殊目標的特徵，包含目標/錯誤偵測、解決衝突或抑制 控制，如在色字測驗 (Stroop, 1935) 中，受試者被要求唸出顏色與字義不一致色字 的顏色，如以紅色書寫的「藍」字須唸成「紅」的音，此時，受試者須抑制唸出 色字字義（藍）的衝動，選擇念出色字的顏色（紅）。此網絡主要由前扣帶回 (anterior cingulated gyrus)、視丘 (thalamus)、雙側額葉區及梭狀回 (fusiform gyrus)等腦組織 負責其運作 (Posner, 2004; Posner & Petersen, 1990; Stevens & Bavelier, 2012) 。
二、Mirsky 注意力模式
Mirsky 注意力模式最早由 Mirsky 於 1987 年提出，他主張注意力是以多個成 分 (element) 組成一個系統的方式運作。Mirsky 等學者於 1991 年收集 600 位以上 注意力有缺陷個案的臨床神經心理測驗結果，透過因素分析，構成注意力模式，
包含四個向度：一、集中/執行 (focus/execute)：將注意力集中於某一特定刺激，
並能排除周邊干擾刺激之能力; 二、編碼 (encode)：回想儲存於記憶中的資訊，並 在大腦中操作這些資訊; 三、維持 (sustain)：維持警醒狀態一段時間，此期間能對 目標做出反應，且抑制對非目標做出反應; 四、轉移 (shift)：將注意力從刺激的一 個層面轉移至另一層面 (Mirsky, Anthony, Duncan, Ahearn, & Kellam, 1991) 。之後，
Mirsky 與 Duncan 根據連續表現測驗 (Continuous Performance Test) 施測之內容，
於此四向度注意力模式添加第五個向度─穩定 (stabilize)，即對於目標刺激能否維 持有規律且可預期之反應的能力（反應時間的變異性） (Mirsky & Duncan, 2001) 。 上述五個向度中，與選擇性注意力較有關的向度為「集中/執行」。其相對應的腦區 為顳葉上區 (superior temporal cortex)、頂葉下區 (inferior parietal cortex)及基底核 (basal ganglia)的紋狀體 (corpus striatum) (Mirsky, 1987)，若患者於這些腦區有損 傷，則可能影響選擇性注意力之運作 。
三、Cohen 注意力模式
Cohen 等學者於 1993 年將 30 位正常人及 143 位神經/神經心理疾患之資料分 析，構成四因子之注意力模型，包含：一、感覺選擇 (sensory selection)：基本訊 息的處理能力，包括3 個步驟：(1) 過濾刺激 (stimulus filtering) ; (2) 專注於刺激 (simple focusing) ; (3) 由原本的刺激主動轉移至另一刺激 (automatic shifting) ; 二、
反應選擇 (response selection)：在目標導向的活動中控制及抑制自己做出反應的能 力，包含：意圖 (intention)、起始 (initiation)、主動轉換 (active switching)及執行 控制 (executive control)； 三、注意力容量 (attentional capacity)：訊息處理有一定 的注意力容量，取決於二個因素，包含能量因素 (energetic factors)和結構因素
(structural factors)。能量因素如動機 (motivation)、努力(efforts)；結構因素如記憶 力容量 (memory capacity)、處理速度 (processing speed)。四、持續性注意力 (sustained attention)：維持注意力於一段時間 (Cohen, Sparling-Cohen, & O’Donnell, 1993) 。此四因子模型中，與選擇性注意力最相關的因子為感覺選擇和反應選擇。
四、Van Zomeren 和 Brouwer 注意力模式
Van Zomeren 和 Brouwer 的注意力模式於 1994 年提出。此注意力模式主要把 注意力分成二大向度：選擇性 (Selectivity)、強度 (Intensity)。同時，Van Zomeren 和Brouwer 的注意力模式也提及一個控制系統─監督注意力系統 (Supervisory Attentional System)，可用來調節二個向度之注意力功能。此注意力模式已被用來 說明四種神經疾患的注意力問題，此四種神經疾患包括：頭部外傷、阿茲海默症、
巴金森氏症及癲癇 (Zomeren & Brouwer, 1994) 。
Van Zomeren 和 Brouwer 提出的注意力模式中，選擇性向度包含集中性注意 力 (focused attention)和分配性注意力 (divided attention)。此向度包含之注意力內 容和其定義與選擇性注意力之概念較相關。集中性注意力意指個體的注意力只集 中於眾多感覺刺激或訊息中某一種感覺刺激或訊息；分配性注意力則是指個體同 時注意二種以上的訊息，並針對不同訊息做出相對應的反應 (Kahneman, 1973) 。
監督注意力系統屬於執行功能 (executive function)的一個模式，主要包含三個 元素：一、運用策略 (strategies)去解決問題，如 Shallice 於 1982 年發明的倫敦塔 測驗 (the Tower of London test)，受試者須將三顆彩色球放置成實驗者放置的位置；
二、抑制 (inhibition)，如色字實驗中，受試者看著綠色的「紅」字，必須 抑制自 己念出「綠」這個字；三、彈性 (flexibility)，如受試者能於威斯康辛卡片分類測 驗 (Wisconsin Card Sorting Test)中適應分類規則的轉換 (Shallice, 1982) 。此三元 素中，「抑制」與選擇性注意力較相關，因受試者必須忽略字義之干擾，而唸出標 的物字的顏色。
第三節、臨床觀點
一、注意力臨床模式
Sohlberg 與 Mateer (1987, 2001) 綜合對腦傷患者評估與認知治療之結果、患 者之主觀抱怨，以及相關之實證性注意力研究證據發展「注意力臨床模式（clinical model of attention）」。「注意力臨床模式」將注意力區分為五種向度，包含：一、集 中性注意力 (focused attention)：個體可以對視覺、聽覺或觸覺刺激產生反應的能 力；二、持續性注意力 (sustained attention)：個體可以在連續與重複的活動中維持 一致的行為反應的能力；三、選擇性注意力 (selective attention)：個體可以忽略無 關刺激而專注於目標刺激的能力；四、交替性注意力 (alternating attention)：個體 可以轉換其注意焦點，並於不同認知需求任務間轉換的能力；五、分配性注意力 (divided attention)：個體可以同時針對多重任務產生適當反應的能力 (Sohlberg &
Mateer, 1987, 2001) 。因此，就臨床觀點而言，選擇性注意力為注意力之其中一個 向度。
第四節、各學派注意力理論之評析
根據定義，認知心理學是為了瞭解人類行為，而對人類心智歷程及結構所做 的科學分析 (Mayer, 1981) 。例如為了瞭解人類的注意力表現，認知心理學家藉由
「記錄人類聽到的正確訊息量(如雙耳分聽實驗)」分析人類如何處理訊息，也因 此產生不同理論模式解釋「訊息如何被過濾及處理」。透過認知心理學家的探究，
注意力的選擇機制可被更深入的瞭解。因此，認知心理學觀點下之注意力僅具備 單一面向之建構，且特別著重於注意力的「選擇」特性。在眾多認知心理學理論 中，Lavie 所提出的知覺負載理論在近 20 年來被許多學者一再研究及應用，因其 解決長久以來注意力學者們最在意的議題：注意力選擇機制發生在早期或晚期 (Murphy, Groeger, & Greene, 2016) 。此理論考量個體從事任務之知覺負荷量對注 意力選擇機制之影響，所以能將注意力之選擇機制解釋地最為清楚。此外，知覺
負載理論有神經生理證據之支持，因此，若要深入探究思覺失調症患者之選擇性 注意力缺失，知覺負載理論應是認知心理學觀點中較適合之理論。
不同於認知心理學的觀點，神經心理學和臨床觀點認為注意力具備多面向建 構。以神經心理學為基礎的選擇性注意力概念主要來自多位有注意力缺失的腦傷 患者之神經心理測驗結果。此學派著重探討患者之注意力缺失與其大腦損傷部位 之關連，而非探討影響注意力缺失之機轉。另外，臨床觀點下之注意力理論模式 主要應用於臨床，其注意力概念主要來自發展者對腦傷患者注意力之臨床評估和 治療成效結果，以及患者主觀之抱怨，亦不著重探討影響患者注意力缺失之機轉。
綜合以上論述，神經心理學及臨床觀點之選擇性注意力理論概念皆基於「注 意力為多向度」之觀點所提出，並不著重探討選擇性注意力本身。同時，此二學 派所提出之選擇性注意力理論概念主要來自腦傷患者注意力缺失之評估及治療結 果。然而，認知心理學觀點之知覺負載理論能進一步說明患者從事任務之知覺負 荷量影響其選擇性注意力缺失之機轉。因此，以知覺負載理論發展的選擇性注意 力測驗應較能協助臨床及研究人員深入探究思覺失調症患者之選擇性注意力缺 失。
第五節、結論
神經心理學及臨床觀點所提出之選擇性注意力理論概念皆來自對於腦傷患者 注意力缺失表現之觀察，並不著重於探討選擇性注意力缺失之機轉。而近期提出 的認知心理學注意力理論─知覺負載理論考量個體從事任務之知覺負荷量對注意 力選擇機制之影響，並輔以神經生理證據，對選擇性注意力的機制解釋地較為清 楚，因此適合用來探究思覺失調症患者之選擇性注意力缺失。
第三章、思覺失調症患者選擇性注意力缺失及其功能性影響
本章將簡介思覺失調症，包含名稱由來、病因、流行病學及臨床症狀，並列 出過去文獻回顧中思覺失調症患者之選擇性注意力缺失及其功能性影響證據。
第一節、思覺失調症之簡介
一、思覺失調症之名稱由來
思覺失調症之原文為schizophrenia。此字源自希臘字 schizein (撕裂) 和 phren (心智) (Fusar-Poli & Politi, 2008) ，故早期 schizophrenia 之中文譯名取自原文之直 接翻譯，稱為：「精神分裂症」(黃敏偉、陳萱佳，民 102) 。然而這個譯名長久以 來帶給社會大眾負面的印象，故衛生福利部於2014 年 5 月將「精神分裂症」更名 為「思覺失調症」 (黃敏偉、陳萱佳，民 102) ，「思覺失調」一詞可反映schizophrenia 的兩大主要病理：思考與知覺功能的失調。另外，「失調」本身代表疾病「恢復的 可能性」 (黃敏偉、陳萱佳，民 102) 。此更名之舉動乃希望藉由更改疾病之中文 名稱，以增進患者本身、家屬及社會大眾對此病症之瞭解與接納。
二、思覺失調症之病因
根據美國國家精神衛生研究院對思覺失調症之描述，此病症是一種慢性、嚴 重且導致失能的腦部疾病 (National Institute of Mental Health, 2009) 。其病因主要 可分為三項 (National Institute of Mental Health, 2009) ：一、基因：只要一個人的 二等親(如祖父母)中有人罹患思覺失調症，此人罹患此病症的機率就比一般人高 (Picchioni & Murray, 2007; van Os & Kapur, 2009) ；二、環境：出生前受到病毒感 染、營養不良、生產併發症(如早產)等皆會影響個人腦部的發展，可能因此導致 思覺失調症。另外，家庭(如父母親是否給予支持及鼓勵)及環境壓力(如是否被社 會孤立)皆為思覺失調症可能之致病因子 (Picchioni & Murray, 2007; van Os &
Kapur, 2009) 。若個體先天有思覺失調症之基因，且所處之後天環境又不佳，通常 有很大的機率罹患此疾病；三、大腦內的化學物質及結構：大腦內神經傳導物質 失衡(如：多巴胺過量)被認為是導致思覺失調症之因素之一 (Seeman & Kapur, 2000) 。另外，有些思覺失調症患者的腦室 (ventricles)較正常人大 (Van Horn &
McManus, 1992) ，其大腦內灰質 (gray matter)也有較正常人為少之趨勢 (Thompson et al., 2001) 。
三、思覺失調症之流行病學
研究指出思覺失調症的全球發生率 (incidence) 為 10 萬人中有 15.2 人罹患此 疾病 (15.2/100,000) (McGrath et al., 2004) ，另外，思覺失調症之全球盛行率 (prevalence) 為 1000 人中有 7.2 人有此疾病 (7.2/1000) (Saha, Chant, Welham, &
McGrath, 2005) 。一般來說，男女罹患思覺失調症的機率相當(男：女=1.4:1) (Saha et al., 2005) ，但男性通常發病較早，通常在青少年晚期到成人早期發病，較多負 性症狀，其復原狀況也較不佳 (Jablensky, 2000) 。在台灣方面的盛行率，依據 100 年度全民健康保險醫療統計年報顯示，台灣有113,183 人診斷為思覺失調症，佔全 台灣人口比為0.4% (黃敏偉、陳萱佳，民 102) ，此盛行率略低於全球盛行率(約 0.7%)，其原因可能是有些患者因個人或家庭因素未就醫，故無醫療紀錄 (黃敏偉、
陳萱佳，民102) 。
四、思覺失調症之臨床症狀
思覺失調症之臨床症狀可分成三大類別 (National Institute of Mental Health, 2009) ：一、正向症狀 (positive symptoms) ，有下列 5 項：(1) 妄想 (delusions)，
多為怪異或脫離現實的想法，如覺得有人監控、謀害自己，或自己具有某種異於 常人的身分，就算他人提出疑問或反證患者仍深信不疑；(2) 幻覺 (hallucinations)：
以幻聽為主，亦有可能是其它感官(如視覺)上的幻覺。患者耳邊常聽到有人聲交談，
多為批評或議論自己的內容；(3) 胡言亂語 (disorganized speech)：談話主題突然改 變、內容前後不連貫，使人難以理解；(4) 混亂行為 (disorganized behavior)：做出
不符合社會標準的行為，如把垃圾當成蒐集品、穿著不合時宜(如夏天穿毛衣)等；
(5) 動作障礙 (movement disorders)：重複固定的動作，或身體呈現僵直 (catatonia)。
二、負向症狀 (negative symptoms)，有下列 2 項：(1) 缺乏情緒起伏及情感表達能 力，故患者呈現表情平淡、思考或語言貧乏；(2) 在日常生活上缺乏做事的動機和 衝勁，故其個人衛生習慣通常較差。三、認知症狀 (cognitive symptoms)，有下列 3 項：(1) 執行功能差，即難以了解並應用相關資訊，而決定事情該怎麼執行；(2) 注意力難以集中；(3) 工作記憶有問題，即在資訊學習之立即應用上有困難。
第二節、思覺失調症患者選擇性注意力缺失及其功能性影響
注意力缺失 (attention deficits)為思覺失調症之臨床症狀之一 (Fioravanti, Carlone, Vitale, Cinti, & Clare, 2005; Rund & Borg, 1999) ，其中，容易分心、無法 排除與主要任務不相關的刺激等，皆為與選擇性注意力有關之缺失 (McGhie &
Chapman, 1961) 。過去有不少文獻提出相關證據，如 Galavernay 和 Mirsky 等學者 發現思覺失調症患者之選擇性注意力的確較正常成人不佳 (Fioravanti, Bianchi, &
Cinti, 2012; Galaverna, Morra, & Bueno, 2012; Mirsky, Yardley, Jones, Walsh, &
Kendler, 1995) 。Schaub 等學者亦指出思覺失調症患者比起憂鬱症患者，呈現較差 的選擇性注意力 (Schaub, Neubauer, Mueser, Engel, & Moller, 2013) 。Egeland 等學 者亦發現相似的研究結果，即思覺失調症患者較憂鬱症患者在非限速的選擇性注 意力測驗(如色字測驗)中表現差 (Egeland et al., 2003) 。由上可知，思覺失調症患 者比正常成人，甚至比其它精神疾患更容易出現選擇性注意力方面的缺失，故此 缺失應當更加被臨床工作者重視。
另外，思覺失調症患者之選擇性注意力缺失與其它認知功能，如語音或聽覺 工作記憶 (verbal or auditory working memory)之缺失有關 (Barch & Carter, 1998) 。 上述之觀點，有學者提出其它看法，認為患者的選擇性注意力缺失主要來自他們 執行功能 (executive function)之受損，進而影響其工作記憶 (Berberian et al., 2009) 。
由上可知，思覺失調症患者之選擇性注意力、工作記憶及執行功能缺失會相互影 響。
思覺失調症患者之選擇性注意力缺失可能造成以下三項與日常生活相關之 功能性影響：一、降低執行某些日常生活活動 (activities of daily living) 的效率：
如當有人在旁聊天時，他們無法專心地閱讀書中的文句；二、危及自身及他人之 安全：如開車時，患者可能受到某個告示牌上字句或圖片之吸引，以致無法專心 開車，造成危險駕駛；三、難以偵測現實 (reality monitoring)：過去研究亦指出選 擇性注意力之缺失導致患者容易受不相關刺激(如本身之幻覺)之干擾 (Morris, Griffiths, Le Pelley, & Weickert, 2013) ，導致他們出現偵測現實之困難，即難以分 辨何者為現實狀況，何者為他們自身之想像 (Brebion, Smith, Gorman, & Amador, 1996) ，而以上偵測現實之困難特別容易出現於有嚴重正向症狀(如妄想、幻覺) 之思覺失調症患者，故選擇性注意力缺失與正向症狀有一定程度之關聯 (Morris et al., 2013) 。
思覺失調症患者之選擇性注意力缺失亦可能造成以下二項與社會功能相關之 功能性影響：一、臉部表情辨識不佳：過去研究顯示當思覺失調症患者須同時辨 識人臉和辨識臉部表情時，患者無法將注意力專注於臉部表情，負性症狀越多的 患者越容易出現此方面之困難 (Baudouin, Martin, Tiberghien, Verlut, & Franck, 2002) 。當患者無法辨識人的臉部表情時，可能導致他們無法理解對方目前的情緒，
使得患者之人際關係不佳，因此影響他們的社會功能；二、心情容易憂鬱：研究 指出思覺失調症患者的選擇性注意力抑制機制較差 (fair inhibitory mechanism of selective attention)，較容易把注意力之焦點放在負面資訊上，因此容易產生憂鬱的 心情 (Waters, Badcock, & Maybery, 2006) ，可能導致他們不願意與人互動，故社 會功能較差。
第三節、結論
選擇性注意力缺失常見於思覺失調症，影響患者之認知功能、日常生活功能、
社會功能，可能導致患者無法獨立生活於社區，生活品質亦不佳。由於思覺失調 症患者之選擇性注意力缺失與上述功能限制皆有關，因此，為促使患者能獨立生 活於社區，臨床人員須評估患者之選擇性注意力，以確認其缺失狀況，再給予適 當之治療方案，以期提昇個案之認知功能、日常生活功能及社會功能，最終促進 個案獨立生活之能力並提昇其生活品質。
第四章、常用於思覺失調症患者之選擇性注意力測驗介紹與評 析
第一節、常用於思覺失調症患者之選擇性注意力測驗介紹與評析
現今常用於思覺失調症患者之選擇性注意力測驗主要依據認知心理學和神經 心理學的理論架構發展而成，目前尚無以臨床觀點發展之選擇性注意力測驗應用 於思覺失調症患者。依據認知心理學觀點中「注意力歷程自動化與否」理論概念 而發展的測驗有二：一、羅夫 2 與 7 選擇性注意力測驗 (Ruff 2 & 7 Selective Attention Test, Ruff 2 & 7 Test)、二、自發性選擇性注意力測驗 (Spontaneous Selective Attention Test, SSAT)。依據神經心理學觀點所發展的選擇性注意力測驗則 包含強調「反應抑制 (inhibition)」的色字測驗 (Stroop Color and Word Test, SCWT)，
以及強調「注意力系統網絡特性」的注意力網絡測驗 (Attention Network Test, ANT) 和日常生活注意力測驗 (Test of Everyday Attention, TEA)。本章節將一一介紹上述 選擇性注意力測驗，並列出這些測驗之優缺點，以評析其應用於思覺失調症患者 之臨床與研究適用性。
一、認知心理學觀點：注意力歷程自動化與否之相關測驗 1. 羅夫 2 與 7 選擇性注意力測驗 (Ruff 2 & 7 Test)
Ruff 2 & 7 Test 為紙筆式的刪除測驗 (paper and pencil cancellation test) (Ruff &
Allen, 1996; Ruff, Niemann, Allen, Farrow, & Wylie, 1992) ，除了評估選擇性注意力，
同時也提供持續性注意力的評估結果。Ruff 2 & 7 Test 主要評估二種選擇性注意力 表現之差異。此二種選擇性注意力分別為：一、自動式察覺 (Automatic Detection)：
以視覺搜尋並刪除明顯之干擾物，即在英文字母中找出2 和 7 二個數字並刪除(圖 七)；二、 控制式搜尋 (Controlled Search)：以視覺搜尋並刪除較不明顯之干擾物，
即在數字1-9 中找出 2 和 7 二個數字並刪除(圖八)。二部分之測驗內容皆各有 10
個子測驗，每個子測驗有3 行，受試者作答每個子測驗有 15 秒的時間限制。受試 者在15 秒時限內刪除越多數字，代表其選擇性注意力越佳。施測時間共約 5 分鐘。
關於Ruff 2 & 7 Test 的心理計量特性證據，研究顯示雖然大部分思覺失調症 患者在自動式察覺測驗有不錯的表現，但在控制式搜尋測驗中，思覺失調症患者 不論在速度或正確率，表現都較常模差，特別是速度方面的表現，又比正確率的 表現為差 (Weiss, 1996) 。此外，在另一加入控制組的研究也發現相似的結果，即 思覺失調症患者與健康成人在控制式搜尋測驗的速度表現有顯著差異
(Semkovska, Bedard, Godbout, Limoge, & Stip, 2004) 。以上結果支持 Ruff 2 & 7 Test 控制式搜尋測驗的區辨效度。收斂效度方面，Ruff 2 & 7 Test 目前應用於思覺失調 症患者有初步驗證，顯示其具備良好之收斂效度 (籃瓊妙、蔡沛均、譚美筠，2011) 。 生態效度方面，思覺失調症患者於Ruff 2 & 7 Test 的表現與部分工具性日常生活活 動(如計畫一頓餐點所需菜單、準備一頓餐點)表現具備中度左右之相關 (Pearson’s r=0.42-0.43)，顯示 Ruff 2 & 7 Test 具備適當之生態效度 (Semkovska et al., 2004) 。 Ruff 2 & 7 Test 雖具備下列四項優點：一、施測內容簡單(刪除數字 2 和 7)；
二、施測時間短(5 分鐘)；三、具備常模；四、具備良好之收斂效度和生態效度，
但亦有下列六項缺點降低其於臨床及研究之應用性：一、刺激物太小：Ruff 2 & 7 Test 包含 20 個方框，每個方框包含 3 列英文或數字，呈現於長 43 公分寬 28 公分 的測驗紙上。如此大小的刺激物對於視力較差的年長者而言，可能太小，不容易 作答；二、測驗方式容易造成受試者失誤：受試者須持續以視覺搜尋20 個方框(每 個方框15 秒的時限)，以找出 2 和 7 二個數字並刪除。因有時間的限制，受試者 容易因不熟悉測驗或緊張而跳行，導致漏掉某一行2 和 7 的搜尋。此失誤可能增 加量表的隨機測量誤差，影響其再測信度；三、容易產生計分失誤：因Ruff 2 & 7 Test 以人工計分，容易發生失誤。人為失誤除了錯估患者之選擇性注意力，也可能 導致量表之隨機測量誤差變大，影響其再測信度；四、容易產生施測者間偏差 (bias)：
不同施測者可能會有不同的計時方式，因而產生計分上的偏差 (Canini et al.,
2014) ，而影響施測者間信度；五、缺乏複本：若於短時間(如少於 6 個月)內以 Ruff 2 & 7 Test 重複施測患者，可能產生練習效應 (practice effect) (Bartels, Wegrzyn, Wiedl, Ackermann, & Ehrenreich, 2010; Canini et al., 2014) ；六、缺乏信度 之驗證：目前Ruff 2 & 7 Test 應用於思覺失調症患者僅有效度方面之驗證，因此無 法得知Ruff 2 & 7 Test 重複施測於思覺失調症患者之穩定性或隨機測量誤差。
2. 自發性選擇性注意力測驗 (SSAT)
SSAT 為電腦化測驗，包含分配性注意力 (divided attention) 及選擇性注意力 之評估 (Myles-Worsley, Johnston, & Wender, 1991) 。選擇性注意力之測驗內容為電 腦螢幕同時呈現上下二個空格，每個空格中含有由5-7 個英文字母組成的英文字，
其中有65%的題目為“WINTER”出現於上方的空格，一個較不常見之英文字母出現 於下方的空格，而另外35%的題目則為上下方二個空格都出現不常見的英文字。
由於一般閱讀習慣為由上而下，故上方的空格被稱為可預測性空格 (predictable cell)，而下方的空格則被稱為非預測性空格 (non-predictable cell) (圖九)。測驗一開 始，螢幕出現含有英文字母的上下二個空格，此畫面停留200 毫秒後，螢幕呈現 17 毫秒空白和 33 毫秒的干擾(上下二個空格各含有 8 個 X)。之後，螢幕呈現上下 二個空格，其中一個空格出現問號，受試者需憑記憶說出問號空格中的英文字母。
圖十為SSAT 刺激呈現之流程。由於“WINTER”很常出現於可預測性空格，受試者 通常較容易去注意非預測性空格的英文字(自發性選擇性注意力 spontaneous selective attention)，以確保自己未來面對問號出現於非預測性空格之狀況時，可說 出正確答案。故當受試者於可預測性空格之答對率較高，代表其自發性選擇性注 意力越好 (Myles-Worsley et al., 1991) 。
關於SSAT 於思覺失調症患者之心理計量驗證證據，研究指出以 SSAT 評估正 常人和思覺失調症住院及門診患者，患者之自發性選擇性注意力表現較健康成人 為差，顯示SSAT 具備區辨效度，故可協助臨床或研究人員確認思覺失調症患者是 否有選擇性注意力方面之缺失 (Myles-Worsley, Coon, & Byerley, 1998) 。
SAAT 的優點主要來自電腦化測驗之優點，共有二項：一、節省人力：因 SAAT 為電腦化測驗，故不須花人力進行施測及計分；二、避免計分上之失誤：電腦化 測驗可自動計分，不易產生人為失誤。然而，SAAT 亦有四項缺點：一、文化限制：
此測驗使用英文字母為刺激物，因此無法應用於非英語系國家；二、受測者限制：
電腦化測驗可能導致不常使用電腦鍵盤或滑鼠之受試者因害怕使用高科技產品而 拒絕接受測驗 (Silverberg et al., 2011) ；三、施測場合限制：SAAT 使用桌上型電 腦為測驗介面，因此，若SAAT 僅安裝於固定一台電腦，則受試者僅能到具有此 電腦之地點接受測驗，影響其實用性；四、缺乏心理計量證據：目前SAAT 應用 於思覺失調症患者僅有區辨效度之證據。上述四項缺點影響SAAT 之臨床及研究 的應用性。
二、神經心理學觀點：反應抑制之相關測驗 1. 色字測驗 (SCWT)
SCWT 最早由 Stroop 於 1935 年發展，利用文字字義在顏色命名過程中產生 的干擾效應 [亦稱為 Stroop 干擾 (Stroop interference)] 以評估選擇性注意力 (Stroop, 1935) 。SCWT 相關實驗內容為受試者須抑制讀出色字(如：藍、綠、紅等 字)字義之衝動，而唸出色字之顏色，如以紅色印刷「藍」一字，則受試者應回答
「紅」(圖十一)。此時，就選擇性注意力的定義而言，目標物為色字之顏色，干 擾物為色字之字義。若受試者有選擇性注意力困難，將會延長作答反應時間或增 加作答錯誤率 (Lezak, Howieson, & Loring, 2004) 。傳統 SCWT 包含三張測驗題 卡，：一、唸出黑色字體的色字(如Blue、Green、Red 等英文字)之字義；二、唸 出四個X(沒有字義)的顏色；三、唸出色字的顏色，以及計時用碼錶和答案紀錄 紙 (Golden, 1978) 。測驗所需時間約 5 分鐘 (Lezak et al., 2004)。目前 SCWT 亦有 電腦版應用於思覺失調症患者 (Chen, Wong, Chen, & Au,2001; Hepp, Maier, Hermle,
& Spitzer, 1996) 。
關於SCWT 於思覺失調症患者之心理計量特性證據，在區辨效度方面，過去
研究有不同之證據呈現。部分研究顯示思覺失調症患者與正常成人於Stroop 干擾 表現上無顯著差異 (Carter, Robertson, & Nordahl, 1992; Chen et al., 2001; Perlstein, Carter, Barch, & Baird, 1998) ，然而亦有研究顯示思覺失調症患者較正常成人呈現 較多之Stroop 干擾反應 (Brebion et al., 1996; Hanes, Andrewes, Smith, & Pantelis, 1996; Hepp et al., 1996; McGrath, Scheldt, Welham, & Clair, 1997) ，因此 SCWT 於思 覺失調症患者無明確之區辨效度證據。另外，在收斂效度方面，Szo¨ke 等學者發 現思覺失調症患者臨床症狀之一「缺乏組織」與患者於SCWT 之表現呈現低至中 度之相關 (Pearson’s r=0.28-0.36)，代表 SCWT 具備之收斂效度偏低 (Szoke et al., 2009) 。生態效度方面，研究發現思覺失調症患者於 SCWT 之表現與部分工具性 日常生活活動表現(如計畫一頓餐點所需菜單、準備一頓餐點)具備中度以上 (Pearson’s r=0.43-0.65)之相關，顯示 SCWT 具備良好之生態效度 (Semkovska et al., 2004) 。再測信度方面，過去研究顯示 SCWT 間隔一個月之再測信度普遍不佳。
三個測驗中，僅有第三個測驗(唸出色字的顏色)之再測信度接近中度 (intra-class correlation coefficient=0.53) ，其餘二個測驗之再測信度皆偏低 (intra-class
correlation coefficient=0.22-0.27) (Lowe & Rabbitt, 1998) 。
SCWT 的優點有二項：一、施測時間短(5 分鐘)；二、具備多個國家之常模(如 美國、西班牙、荷蘭、希臘和韓國) (Moering, Schinka, Mortimer, & Graves, 2004;
Morrow, 2013; Seo et al., 2008; Steinberg, Bieliauskas, Smith, & Ivnik, 2005; Van der Elst, Van Boxtel, Van Breukelen, & Jolles, 2006; Zalonis et al., 2009) 。藉由對照常模，
上述國家的思覺失調症患者之選擇性注意力缺失得以確認。然而SCWT 在使用上 有二項很大的限制：一、無法標準化施測：SCWT 之測驗內容及介面分歧，使得 此測驗無法標準化施測。在測驗內容方面，原始SCWT 使用英文字母為刺激物，
故非英語系國家須使用自己的文字改編SCWT，以適用於他們國家人民。在測驗 介面方面，目前有紙本版 (Golden, 1978) 及電腦版之 SCWT (Assef, Capovilla, &
Capovilla, 2007; Gualtieri & Johnson, 2006) ，由研究者或臨床工作者依自己需求選
