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缺血性腦中風治療指引 - 台中榮總

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Academic year: 2023

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(1)缺血性腦中風治療指引 台中榮民總醫院 神經內科 李毓珊醫師.

(2) 腦灌流 Cerebral blood flow (CBF)  平均腦灌流：50 ml/min/100g  <20 mL/100 g/min：細胞缺血但尚未死亡  <16 - 18 mL/100 g/min：細胞於一個小時內死亡.  0 ml/100 g/min:  30秒：腦細胞代謝受影響  1分鐘：細胞功能停止.  5分鐘：細胞死亡.

(3) Rescue penumbra 搶救未壞死的細胞. Trends Neurosci 1999;22(9): 391-7..

(4)

(5) Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke From the AHA/ASA Stroke Council Stroke 2007; 38(5): 1655-1711. 2008 stroke guideline of Taiwan Stroke Society.

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(7) 到院前處置 （PREHOSPITAL CARE).

(8) 到院前處置-發生腦中風怎麼辦？  中風發作之48~72小時內稱之為急性期  須通知緊急醫療救護系統（119）  將麻痺的那一側朝上橫臥，避免嘔吐嗆到導致吸入性. 肺炎  避免餵食任何食物  解開緊身衣物，如皮帶、胸罩、領袋等，助病患呼吸  仔細監測病患的意識程度、呼吸、血壓與心跳，上下. 肢、左右側運動與感覺的狀況  勿立即給予降血壓藥物.

(9) 到院前處置-到院前救護及病患評估  所有懷疑腦中風的病人，皆應以急症處理。住 進急性腦中風單位接受快速的檢查評估及治療 1. 病史評估  正確的發生時間是什麼時候?.  發生了什麼事?是否有目擊者?  最後看到病人仍能進行正常活動是何時?  過去病史、用藥史及過敏史. 2. 身體評估  呼吸道(A)、呼吸(B)及循環(C)  重點式的神經學評估.

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(12) 到院前處置-必須要做的事  評估ABC  給病人合適的氧氣治療，維持氧氣飽和度≧92%  裝上心律監視器  建立靜脈路徑(必要時)，若有低血壓的情形必須積  .  . 極處理 測量病人的血糖 建議病患空腹(若無低血糖之虞) 提前告知接收醫院的急診室啟動腦中風治療小組 儘速將病人送至適當的醫院，並要求目擊者、家 屬或照顧者至少一位同行.

(13) 到院前處置-盡量避免的事  給病人太多的水分，以免因為腦水腫或增 加腦壓而使得病人神經受損情況加重  除非證實病患有低血糖的症狀，否則不要. 給含有糖分的輸液  積極的用血管擴張劑，降低病人的血壓  延遲病患的後送.

(14) 建議-到院前處置  有疑似急性中風病患時，啟動119系統可以 使病人提早接受治療， 119中心人員必需 依病人病況安排合適調度 (Class I, Level of Evidence B).  為了提高急性中風病患接受治療的比率，. 建議安排教育計劃和其它宣導，使民眾更 了解腦中風。(Class I, Level of Evidence B)  為了提高急性中風病患接受治療的比率，. 醫護人員及EMS也應該接受相關教育訓練 (Class I, Level of Evidence B)..

(15)  EMS人員到達現場後必需先初步評估病患. 生病徵象及是否疑似疑似急性腦中風. (Class. I, Level of Evidence B).  建議使用洛杉磯或辛辛那提評量表來辨別. 中風 (Class I, Level of Evidence B)  EMS人員在評估病人狀況時，可由生命徵. 象、意識狀態等按順序評估(Class I, Level of Evidence B).  患者應盡速被轉送至鄰近提供緊急中風治. 療的醫療院所，接受進一步評估和治療， (Class I, Level of Evidence B).

(16) 腦中風中心的設置.

(17) 腦中風醫療小組  成員  急診科、神經科醫師、神經外科、神經放射. 科、復健科醫師、專科護理師、腦中風個管 師、復健師 (物理治療、職能治療及語言治 療)、心理師、營養師、社工人員等專業人 員.

(18) 腦中風中心的重要性  增加接受血栓溶解劑治療人數  減少死亡率  減少中風後依賴性重殘者  走動式的中風小組照護沒有上述的臨床效益.

(19) 腦中風中心的功能  制定急性腦中風處理之準則與流程  醫護人員的教育訓練  病人及家屬的衛教.  吞嚥功能的評估  血脂肪的檢測  戒菸衛教  安排復健計畫  預防中風藥物的給予及追蹤.

(20) 腦中風中心  建議設置腦中風中心 (Class I, Level of Evidence B).  建議腦中風中心接受外院機構的評核及認. 證 (Class I, Level of Evidence B)  EMS人員應該疑似急性中風病患直接送至 能照護急性中風病院的醫療院所 (Class I, Level of Evidence B).

(21) 急診室病患評估及處置.

(22) 急診室病患評估及處置  發作時間小於兩小時內啟動中風小組  立即評估不延誤，建議檢查於60分鐘內完成  病史詢問  確定發生時間  疾病相關危險因子  排除表現類似的疾病，如癲癇、精神科疾病等等.  理學檢查  評估急救ABCs，生命跡象  檢測意識，心肺功能.

(23)  神經學檢查  進行一般性神經學篩選評估  使用NIH stroke scale評估嚴重程度.  安排檢查  電腦斷層  設立靜脈注射管道及採血 (CBC, Cr, Na, K, blood. sugar, GPT, CK, CKMB, PT, aPTT)  檢查血糖  做十二導程心電圖  大部分患者不需做CXR，當懷疑有心肺疾病再加做. CXR即可.

(24) 急診室病患評估及處置  病人至急診至60分鐘內完成所有相關檢查及評估 (Class I, Level of Evidence B).  使用中風量表來評估病人的神經學症狀 (如NIH Stroke. Scale) (Class I, Level of Evidence B)  臨床上懷疑有心肺方面疾病患者建議接受胸部X光檢. 查 (Class I, Level B)  相關一般CBC、血凝功能及生化功能檢測. (Class I,. Level of Evidence B).  ECG (Class I, Level of Evidence B)  大部分患者不需要做CXR及腦脊髓液檢查(Class Level of Evidence B). III,.

(25) 即早診斷：腦部及血管影像檢查.

(26) 腦部及血管影像檢查  Brain CT (noncontrast)  最常使用的檢查，可快排除出血中風或其它異. 常  對於小的病灶、超急性缺血性中風或後顱窩的. 病灶敏感度較低  缺血性中風早期徵兆：.  loss of the insular ribbon, hypodensity, swelling or loss of sulcal pattern, dense sign from the middle cerebral artery.

(27) 影像學結果.

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(29) 腦部及血管影像檢查  Multimodal CT  含Noncontrast CT, CT perfusion, CT. angiography  提高偵測缺血病灶的準確性  藉由CT perfusion呈現penumbra  血管組像，得知是否有大血管阻塞.  較大量的輻射暴露及顯影劑使用.

(30) CTA.

(31) CTA影像重組.

(32) 腦部及血管影像檢查  MRI  解析度高，可見後顱窩的中風病灶  DWI: 鑑別新、舊的中風，偵測小型或超急性的. 中風病灶  確定ischemic penumbra (DWI-PWI mismatch)  MRA：呈現顱內外血管狀態.

(33) 腦部及血管影像檢查  MRI  急性出血的敏感度高  對於少量的SAH識別度不夠理想.  無輻射線的暴露  缺點：.  昂貴、耗時、狀況不穩定時不適合.

(34)

(35) 腦部及血管影像檢查  在接受特殊治療前，病患需先接受腦部影像學檢查 (Class I, Level of Evidence A).  大部分病患接受腦部電腦斷層檢查，並依據檢查結果. 來決定處置 (Class I, Level of Evidence A)  腦部影像學判讀必需由判讀經驗豐富的醫師執行 (Class I, Level of Evidence C).  部分CT上的特殊發現，如a dense artery sign，和不. 好的預後相關 (Class I, Level of Evidence A)  Multimodal CT, MRI 可以提供更多中風的相關訊息，. 增進中風的診斷 (Class I, Level of Evidence A).

(36) 腦部及血管影像檢查  除了出血，沒有特別的腦部影像學檢查結果是施打血. 栓溶解劑的禁忌症 (Class IIb, Level of Evidence A)  進行IA或endovascular治療之前，必需接受血管影像. 學檢查 (Class IIa, Level of Evidence B)  接受multimodal imaging檢查，也不應耽誤病人接受. 急性中風治療 (Class III, Level of Evidence C)  血管影像檢查不能夠耽誤中風小於3小時的病患接受. 治療的時間(Class III, Level of Evidence B).

(37) 一般支持性照護及 急性併發症的處理呼吸道.

(38) 呼吸道  中風病人可能因partial airway obstruction, hypoventilation, aspiration pneumonia, atelectasis而呼吸困難，進而缺氧  維持通暢的呼吸道及氧氣濃度以避免缺氧. 及神經學症狀惡化  大部分的病人都不需要額外的氧氣治療，. 當SaO2< 92%時，必需考慮給予氧氣  高壓氧治療：沒有證據，目前只治療因空. 氣栓塞或潛水夫病引起的缺血性神經症狀.

(39) 一般支持性照護及 急性併發症的處理心臟監測.

(40) 心臟監測  急性中風病患可能合併心肌梗塞及心律不 整  最常見的心律不整：atrial fibrillation.  目前並沒有證據顯示事先服用預防心律不 整等藥物是否有益處  建議中風病人應於24小時內接受心臟相關. 檢查，並治療嚴重的心律不整.

(41) 一般支持性照護及 急性併發症的處理體溫.

(42) 體溫  發燒使急性缺血性中風病患預後變. 差  增加細胞代謝需求，增強神經遞質的釋放，. 增加自由基的產生  體溫超過37.5℃病患，死亡率增加1%，整. 體不良影響約10%.  尋找感染源  使用藥物先降溫.

(43) 體溫-低溫療法  實驗中證實低溫可以神經保護缺氧性腦損 傷  延遲細胞內儲備能量的消耗，減輕. 細胞內酸中毒，抑制自由基的產生，減少 興奮性氨基酸生成  目前人體試驗結果：未定論.

(44) 一般支持性照護及 急性併發症的處理血糖.

(45) 血糖控制  24小時內血糖持續大於140 mg/dL poor outcomes  當血糖大於140 -185 mg/dL可以考慮給. 予 insulin治療  給予insulin治療同時，必需頻繁地偵測血糖. 以避免hypoglycemia的發生，必要時可以 緊急給予glucose water治療。  治療目標： normoglycemia  其它相關研究仍在進行中。.

(46) 一般支持性照護及 急性併發症的處理高血壓.

(47) 高血壓處置  > 60% 急性中風患者SBP >160 mmHg  血壓過低或過高都使病人預後不佳  當血壓高時，應考慮  壓力反應  膀胱尿脹.  嘔吐  疼痛  顱內壓升高.

(48) 高血壓處置  降低血壓可能使腦部的灌流壓力不足，更 加重腦缺血  降血壓的目的：減輕腦水腫，減輕中風後. 腦出血的風險，防止進一步的血管損傷， 預防早期中風復發.

(49) 高血壓處置  收縮壓 < 220 mm Hg, 且舒張壓 <120 mm Hg 以下時，可以不需要立即藥物治療。  除了  發病3小時內，預備接受血栓溶解治療，SBP>. 185mmHg或DBP > 110mmHg  接受血栓溶解劑之後，SBP > 180 mmHg or. DBP > 105 mmHg  End organ damage: hypertensive. encephalopathy, myocardiac infarction, aortic dissection.

(50) 高血壓處置  避免短效性鈣離子阻斷劑(nifedipine)  24小時後，病情穩定的病患可嘗試給予長. 期降血壓藥物，以單一藥物開始，逐漸調 降血壓.

(51) 輸液  在急診室即需建立靜脈輸液注射管線  不宜注射低張性5%葡萄糖水，以避免血糖增加. 及加重腦水腫。  建議使 用等張性液體，如生理食鹽水注射。.  意識障礙或吞嚥困難者，可先用鼻胃管餵. 食及補充水分，視病況需要，應定期監測 血中電解質。.

(52) 一般支持性照護及急性併發症的處理  急性中風病患合併意識不清或呼吸窘迫應 接受氣道處置及呼吸器治療 (Class I, Level of Evidence C).  低血氧病患應接受氧氣給予 (Class I, Level of Evidence C).  盡速查明發燒原因並治療，使用退燒藥來. 降低體溫 (Class I, Level of Evidence C).  中風病患在24小時之內應接受心臟相關檢. 查，確定是否有心律不整或其它問題 (Class I, Level of Evidence B).

(53) 一般支持性照護及急性併發症的處理  多數病人的血壓在24小時後會自動下降， 目前高血壓的處置沒有定論，在治療高血 壓時必需謹慎 (Class I, Level of Evidence C)  符合rtPA治療的病患在接受治療前，血壓. 要< 185/110 mmHg；藥物給予後，24小時 內血壓控制在< 180/105 mm Hg (Class I, Level of Evidence B).  接受血管治療的急性中風病患（如IA），. 也建議遵循目前的血壓治療指引 (Class Level of Evidence C). I,.

(54) 一般支持性照護及急性併發症的處理  血壓> 220/120 mmHg時，建議用降血壓藥 物，在一日之內降低15%血壓 (Class I, Level of Evidence C).  血糖的治療：normoglycemia，避免低血糖. 的發生 (Class I, Level of Evidence C)  降血壓藥物的選擇沒有特殊指引 (Class IIa, Level of Evidence C).  症狀穩定的高血壓病史病患可在24小時後. 服用降血壓藥物 (Class IIa, Level B).. of Evidence.

(55) 一般支持性照護及急性併發症的處理  24小時內血糖持續大於140mg/dL和不良預後 有關，當血糖大於140 to185 mg/dL時考慮使 用insulin來控制血 (Class IIa, Level of Evidence C)  無缺氧的病患並不需要額外的氧氣治療 (Class III, Level of Evidence B).  高壓氧在急性中風治療的結果未定，只建議使 用在因空氣栓塞或潛水症引起的中風 (Class III, Level of Evidence B).  低溫治療在中風病患的結果不一(Class III, Level of Evidence B).

(56) 血栓溶解劑.

(57) 血栓溶解劑  1995 NIND study, rt-PA  3個小時內給予可減輕病人的疾病嚴重程度，. 且不影響病人死亡率  目前唯一被認為治療急性缺血性中風有直 接療效的藥物.

(58)

(59) NINDS rt-PA Study: Part 2 Primary Outcome (3 mos) % patients with little or no disability. 60 50. 50% 44%. 40 38%. 30 20. 39%. tPA 32%. 31% 26%. placebo. 20%. 10 0 NIHSS. Barthel. Rankin. Glasgow. Global comparison of all scales combined (Wald test), p<0.01 NEJM 1995; 333:1581-1587.

(60) Taiwan 2008 血栓溶解劑收案標準 1. 臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時. 間明 確在3 小時內 2. 腦部電腦斷層沒有顱內出血 3. 年齡介於18-80歲.

(61) 過去病史  過去曾有顱內出血病史  過去對本藥之主成份Actilyse 或賦型劑過敏者  最近3 個月內有中風病史  最近3 個月內有嚴重性頭部創傷  最近3 個月內發生過急性心肌梗塞  最近21 天內曾有胃腸道或泌尿系統出血  最近14 天內曾動過大手術或有嚴重創傷  過去10 天內曾對無法壓制之部位施行血管穿刺（如鎖. 骨下靜脈或頸靜脈穿刺）.

(62) 臨床觀察病人現況 . 輸注本藥前，缺血性發作的時間已超過3小時或症狀發作時間不明. . 輸注本藥前，急性缺血性中風的症狀已迅速改善或症狀輕微. . 臨床判斷為嚴重之中風. . 中風發作時併發癲癇﹙但若影像檢查能確定為缺血性中風則不在此限﹚. . 收縮壓＞185 mmHg. . 舒張壓＞110 mmHg. . 顱內腫瘤、動靜脈畸形或血管瘤. . 出血性視網膜病變，如糖尿病性或其他出血性眼疾. . 細菌性心內膜炎，心包炎. . 有懷疑主動脈剝離之證據：急性胸痛或背痛，理學檢查有低血壓、末梢動脈搏動 減弱、或大動脈有逆流性雜音，胸部X 光檢查有縱隔腔擴大. . 嚴重肝病，包括肝衰竭、肝硬化、肝門脈高壓及急性肝炎. . 急性胰臟炎. . 身體任何部位有活動性內出血. . 其他.

(63) 血液生化  中風發作前48 小時內使用heparin，目前病人活化部份凝血酶原時. 間（aPTT）之值過高.  病人正接受口服抗凝血劑且INR＞1.7  血小板＜100,000 / mm3  血糖＜50mg/dL 或＞400 mg / dL. 影像  影像評估為嚴重之中風（電腦斷層大於1/3 中大腦動脈灌流區之低. 密度變化，或中線偏移）. 慎重考慮之情況  過去10 天內分娩.  控制不良之糖尿病.

(64) ECASS-3.

(65) ECASS-3 functional outcome.

(66) 血栓溶解劑治療指引  建議急性缺血性中風病患於三個小時內接受靜 脈rtPA治療 (0.7-0.9 mg/kg)(Class I, Level of Evidence A).  醫師於給藥前必需仔細篩選病患，儘可能避免. 出血或藥物過敏併發症 (Class I, Level of Evidence C)  給予藥物前若血壓大於185/110 mmHg，必需 先用藥物再施打血栓溶解劑 (Class IIa, Level of Evidence B).  若病人同時合併中風和癲癇，只要醫師能確認 其神經學症狀來自於中風，仍可接受血栓溶解 劑治療(Class IIa, Level of Evidence C).

(67) 動脈血栓溶解治療.

(68)

(69) MERCI.

(70) 動脈血栓溶解治療. Occluded artery. Flow Restored by IA tPA. 1. 局部給予藥物 2. 較少出血的併發症 3. 劑量可視血管狀況而定.

(71) 動脈血栓溶解治療  中風發生六小時內，MCA阻塞或因其它. 因素不適合接受靜脈血栓溶解劑的病患 可考慮動脈血栓溶解治療 (Class I, Level of Evidence B).  必需有經驗豐富的醫療團隊、可隨時提供. 血管攝影檢查的醫療院所來執行動脈血栓 治療 (Class I, Level of Evidence C).

(72) 預防再次中風-抗血小板藥物.

(73) 阿斯匹靈  Aspirin  抑制cyclooxygenase  使血小板無法生成Thromboxane A2.  曾經有缺血性中風或暫時性腦缺血的病. 人在接受了抗血小板藥物治療後，嚴重 的血管事故發生率相對減少25%.

(74) 阿斯匹靈  服用方法  建議初劑量為150mg-325 mg  每日劑量50-325 mg 之間.  副作用  增加出血時間  腸胃道的刺激  過敏.

(75) Clopidogrel (plavix)  選擇性的抑制血小板上ADP受體與ADP之 結合抑制經由ADP媒介的醣蛋白IIb/IIIa複 合體抑制血小板凝集  副作用  腸胃道的不良反應  顆粒球減少症、再生不良性貧血、血小板減少症  腦出血、消化道出血、黃疸等.  預防血管事故上較阿斯匹靈稍佳。.

(76) ASA + Clopidogrel?  CHARISMA  阿斯匹靈合併clopidogrel比單獨使用阿斯匹靈. 可能有益.  MATCH  Clopidogrel 合併阿斯匹靈比單獨使用. clopidogrel 造成統計上有意義的嚴重出血.  目前仍無證據顯示適用於急性中風的治療.

(77) Ticlopidine  作用機轉和clopidogrel相同  Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS)  ticlopidine 比起阿斯匹靈能降低21%腦中風風險。.  副作用  顆粒球減少症、再生不良性貧血、血小板減少. 症、腦出血、消化道出血、黃疸等嚴重副作用  須於前三個月內每兩週做一次血液監測。.  2006 年美國心臟協會之中風指引已經不建議 使用ticlopidine.

(78) Dipyridamole  作用機轉則較為複雜且有部分尚不清楚  副作用  血管擴張作用  低血壓、熱潮紅與心搏加速  嘔吐(3%)、腹瀉(2%)，暈眩 (5%)、噁心(6%)、頭. 痛(10%).  合併使用阿斯匹靈（50 毫克／日、分2 次服用）和. 長效dipyridamole（400 毫克／日、分2 次服用）， 比單獨使用阿斯匹靈或單獨使用長效dipyridamole 更為有效。.

(79) 抗小血板藥物  已中風病患建議服用抗血小板藥物預防再 次中風 (Class I, Level of Evidence A) 1. 阿斯匹靈(Class I, Level of Evidence A). 2. Clopidogrel (Class I, Level of Evidence A)；無法使. 用阿斯匹靈或阿斯匹靈治療無效的病人，以及 在風險高的病人也可以選擇clopidogrel (Class IIb, Level of Evidence B). 3. 合併使用阿斯匹靈（50mg）和長效. dipyridamole（每天服用2次，每次200mg） (Class I, Level of Evidence B).

(80) 抗小血板藥物  已中風病患建議服用抗血小板藥物預防再 次中風 (Class I, Level of Evidence A) 1. 阿斯匹靈(Class I, Level of Evidence A). 2. Clopidogrel (Class I, Level of Evidence A)；無法使. 用阿斯匹靈或阿斯匹靈治療無效的病人，以及 在風險高的病人也可以選擇clopidogrel (Class IIb, Level of Evidence B). 3. 合併使用阿斯匹靈（50mg）和長效. dipyridamole（每天服用2次，每次200mg） (Class I, Level of Evidence B).

(81) 抗小血板藥物  暫時性腦缺血的病人建議使用抗血小板藥 物來預防由非心因性暫時性腦缺血引發的 中風(Class I, Level of Evidence A)  暫時性腦缺血或缺血性中風併發不穩定心. 絞痛或非Q波型心肌梗塞的病人(Class I, Level of Evidence B)或併發 ST波段上升型心 肌梗塞(Class I, Level of Evidence B)，應該合併 使用75mg的clopidogrel和75mg的阿斯匹靈.

(82) 抗凝血劑.

(83) 抗凝血劑  缺血性腦中風初期皆不建議使用抗凝血劑  有持續性或偶發性心房纖維顫動及缺血性. 腦中風病人，建議使用調整劑量的warfarin (目標INR 是2.5；範圍為2.0-3.0).

(84) 謝謝聆聽，敬請指教.

(85)

參考文獻

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