臺南市身心障礙者醫療輔具費用補助申請表
申請日期： 年 月 日（申 1）身心障礙 者 姓 名
蓋 章
身 分 證
字 號 障礙類別 障礙等級
出 生
年 月 日 年 月 日，年齡： 歲 月 聯絡電話 公文送達
地 址
□□□-□□（與戶籍地不同者請將郵遞區號寫清處）
申 請 人 姓 名
蓋 章
身 分 證 字 號
與身障 者關係
聯絡 電話
經濟條件 □ 一般戶 □ 中低收入戶（需檢附中低收入戶證明或蓋章） □ 低收入戶（需檢附低收入戶證明或蓋章）
申請輔具 項目名稱
1. 2. 3. 醫療費用
□人工電子耳植入手術費用
□開具診斷證明書費用
□開用醫療輔具評估報告費用
注 意 事 項
1.申請之輔具項目須已超過前次申請該項輔具之補助年限，每人每 2 年度以合計申請 4 項輔具補助為限（合併醫療輔具補助項次計 算）。計算基準舉例如下：(1)某甲於 101 年申請 1 項，則 102 年可申請 3 項。
(2)某乙於 101 年申請 4 項，則 102 年不可申請，103 年則可申請 4 項。
2.本局得視實際需要，輔具得採現金給付方式辦理，並派員進行後續追蹤與輔導輔具使用情形。
3.依其他法令規定申請相同性質之醫療費用、醫療輔具補助，與依本辦法申請補助者，僅得從優擇一補助 。
4.以詐術或其他不法行為申請或領取補助者，本市將不予補助，已補助者本市將追回之。涉及刑責者移送司法機關辦理。
5.輔具項目按標準表規定，若需檢附醫師診斷書及評估建議書者，請先依醫師診斷、治療師評估建議後依其建議事項購買，若已先 購買輔具再開立評估建議書者，不予補助，但特殊情況者除外。
6.標準表內編號 1-7 之補助項目，限居家自我照顧所需者申請。
應 備 文 件
□ 1.國民身分證或戶口名簿或戶籍謄本正反面影本。
□ 2.身心障礙手冊或身心障礙證明正反面影本（請黏貼於委託書）。
□ 3.低收入戶證明、中低收入戶證明正本（請公所務必協助確認後附上證明）。
□ 4.三個月內身心障礙鑑定醫院醫師診斷證明書正本（標準表未規定者免付）。
□ 5.三個月內輔具評估報告書正本（雙向陽壓呼吸輔助器、氧氣製造機、壓力衣）。
□ 6.其他應附文件（委託辦理者須附國民身分證正反面影本及委託書）
區公所 初 審 意 見
□ 符合本市身心障礙者輔具費用補助標準規定。
□ 不符合本市身心障礙者輔具費用補助標準規定，退件。
□ 其他：
低收、中低收蓋章處：
前四項年限未滿之申請項目：□無
核
章
承 辦 人
課 長
1. 3.
2. 4. 區 長
市 政 府 複 審 結 果
□ 符合補助之規定，核定補助之輔具類別及金額為：
1. 新臺幣 元，最低使用年限 年
2. 新臺幣 元，最低使用年限 年
3. 新臺幣 元，最低使用年限 年
4. 新臺幣 元，最低使用年限 年
□ 不符合補助，退件原因：
核
章
複審人員
承 辦 人
科 長
局 長
附註：請依序裝訂 1.申請書 2.委託書 3.國民身分證或戶口名簿或戶籍謄本正反面影本 4.診斷書 5.評估表 6.其他
本人同意主管機關如基於評估及審核必要，得調閱本人及家屬之戶籍或有關資料，並同意作為本案處理、歸檔等業務使用。
臺南市身心障礙者 醫療申請輔具補助委託書
（申 2）委 託 人
（身心障 礙手冊或 身障證明）
委 託 人
（身分證）
受 託 人
（代理人 有照片資 料之身分 證或駕照 或健保卡）
委託事項
本人茲因 □生病或行動不便 □工作 □不識字 □其他 ，無法親自辦理本項補 助申請，特委託__________________ (代辦人) 與委託人關係 （請註明）辦理並檢具 委託書及相關證件影本。
※本人（受託人）已詳閱本表並確實填寫（提供）上述資料無誤，如有不實，除停止本補助外，
已撥付之款項應全數繳回，如涉及不法者，依法辦理。另本人（受託人）所申請項目並未超過「每 人每 2 年度以申請 4 項輔具補助」之規定，如有不實，除停止本補助外，已撥付之款項應全數繳 回。
委託人簽名： 蓋章：
受託人簽名： 蓋章：
申請及委託日期： 中 華 民 國 年 月 日 身份證明資料影印本，初審單位檢驗與正本無誤後，加註「與正本相符章」。
臺南市身心障礙者 醫療輔具補助核銷請款書
（核 1）身障者姓名 身分證字號 聯絡電話
受訪者姓名 與身障者關係 □本人 □家屬 □（其他）
戶籍地址 聯絡地址
應 備
文 件
□ 1.本府審核通過核定公文影本。（核定項目請同時核銷，核銷時數量和核定時不同或不購買時請於 核定函影本空白處寫明不購買原因後簽名蓋章）
□ 2.申請人之存摺封面影本。(須 5 年內仍有使用之存戶、非禁止戶之戶名及帳號；若非身心障礙者 本人帳戶，則需填同意書)。
□ 3.統一發票或收據正本（出具收據廠商需為國稅局核定免用統一發票者並加蓋免用統一發票章）。
□ 4.領據及印章。
□ 5.輔具照片。
□ 6.輔具供應商出具保固書之影本（保固書正本由申請人留存）。
(1)本表輔具編碼1 至 6 項保固書應載明產品規格：含本標準所定本項輔具之規格或功能規範內容)、型號、序號、保固年限 及起迄日期(含年、月、日)、輔具供應商行號名稱與統一編號及負責人姓名、服務電話，並應標示經中央主管機關醫療 器材查驗合格之登記字號。
(2)本表輔具編碼7 至 14 項保固書應載明產品規格：含本標準所定本項輔具之規格或功能規範內容)、保固年限(不得低於三 個月)及起迄日期(含年、月、日)、輔具供應商行號名稱與統一編號及負責人姓名、服務電話。
(3)租賃契約書應載明規格(含本標準所定本項輔具之規格或功能規範內容)、型號、序號、服務內容、租賃起迄日期(含年、
月、日)、輔具供應商行號名稱與統一編號及負責人姓名、服務電話，並應標示經中央主管機關醫療器材查驗合格之登記 字號。
□ 7.其他應備文件（依申請項目檢附不同之文件。應備文件係內政部「身心障礙者輔具費用補助辦法」
（以下簡稱本辦法）及「身心障礙者輔具費用補助基準表」（以下簡稱基準表）及其他相關規定。）
＊申請人須自公文核定日起 6 個月內遞送核銷請款書，以至區公所送件時間為準＊
切結書 茲具結 確實已購買本府核定補助之輔助器具，並已在居家使用中，另本人（受 託人）已詳閱本表並確實填寫（提供）上述資料無誤，如有不實，除停止本補助外，已撥付之款項 應全數繳回，如涉及不法者，依法辦理。且所申請項目並未超過「每人每 2 年度以申請 4 項輔具補 助」之規定，如有不實，除停止本補助外，已撥付之款項應全數繳回。
本人（或受託人）簽名： 蓋章：
申請及切結日期: 年 月 日 代理申請委託（授權）書
委託人（即申請人）： 【簽章】已瞭解並將申請本辦法及基準表相關規定事宜，委託（授權）受 委託人： 【簽章】（關係： ）代為申請，如有糾紛，概由委託人與受委託人自行議處；如有因虛 報不實經查獲者，雙方並負相關法律責任。
核定輔具 項次一 項次二 項次三 項次四
品名
受託人身分證正反面影本浮貼處
核
章
承 辦 人
課 長
區 長
備 註
1.由身障者家屬代為申請者，須檢附足資證明親屬關係之證明文件(如戶籍謄本、身分證等)。
2.由機構、村里長或其他公益單位代為申請者，委託書須加蓋單位大小章、村里長章或檢附其他足資證明申請人身份之證明文件。
附註：請依序裝訂（以下表格請單面使用）1.輔具補助核銷請款書2.核銷資料黏貼表正本3.核銷資料黏貼表影本4.黏貼表輔具照片5.領據、同意書6.輔具供應商出具保固書7.
其他
臺南市身心障礙者 醫療輔具補助核銷資料黏貼表
收件日期： 年 月 日（核 2）【身心障礙手冊或證明影本正面】
浮 貼 處
1.身心障礙手冊影本請檢查身分證字號是否清楚。
【身心障礙手冊或證明影本背面】
浮 貼 處
【存簿儲金封面影本】
浮 貼 處
2.存戶需先確定 5 年內仍有使用，存簿儲金封面影本請檢查局號帳號是否清楚。
存簿持有人姓名 身分證字號 與身障者關係 局號 帳號
↑身障者本人存簿請填領據，家屬存簿請填領據及陳情書。
發 票
＊ 或 收 據
＋ 第 一 張 浮 貼 處
發 票
＊ 或 收 據
＋ 第 二 張 浮 貼 處
發 票
＊ 或 收 據
＋ 第 三 張 浮 貼 處
發 票
＊ 或 收 據
＋ 第 四 張 浮 貼 處
3.發票(或收據或免費統一發票收據) 請檢查是否蓋妥統一發票章及負責人章（電子發票正 本及影本各乙張同貼於空白處，並請買受人寫上品名並簽名蓋章，收銀機發票需加蓋統 一發票章並請買受人寫上品名且簽名蓋章）
臺南市核銷 醫療輔具費用補助之輔具照片黏貼處
（核 3）領 款 收 據
（核 4）茲收到身心障礙者 醫療 輔具補助費計新臺幣 萬 千 ______佰 拾 元整，前款已如數領訖，所送各項憑證若經查核有不 符規定情事，本人願負一切法律責任並自願退還所領取之補助費，絕無異議。
此致
臺南市政府 衛生局
領 款 人： （存簿持有人簽章）
身分證號碼：
住 址：
電 話：
中 華 民 國 年 月 日
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