事故調查管理層級構面

意外事故調查最主要的目的在於藉由已經發生的事故或虛驚事件中學 習並且改善管理系統的缺失，避免相同相似的意外再次發生[53]。

意外事件及緊急應變管理是組織安全管理、災害預防中重要的一環，

有效的意外事件管理能找到事件發生的根本原因，再配合有效的因素排除 程序可完全消弭事件再發生的機率。[54]由損失控制觀點來看，出事後的 調查分為兩種類型，一是事件調查(Incident investigation)，另一是事 故調查(Accident investigation)，事件調查是藉由基本訓練後，現場主 管針對基本的 4 個 W(Who,What,Where,When)對事件進行調查，所得調查報

告可作為接下來事故調查的基本資料，憑以更進一步收集資訊及深入的原 因調查。

謝美鳳[55]綜整各產業研究發現，事故調查統計對組織的安全認知及 安全管理支持度具有因果關係。惟蔡皓鈞[20]認為不能單純用意外發生率 來衡量安全認知，因會有(1).統計信度上的誤差(2).外在隨機因素(3).意 外發生記錄會受故意隱瞞及偏頗(4).受保險內容及營業損失所左右。

何明信[54]認為事故調查之積極目的在減少甚而防止損失或浪費，但 要達成此目的必須確保事故調查之良好品質，以找出真正的根本原因，並 採行有效之防範策略才行。

Hammer[56]認為事故調查時聽取員工意見(尤其是與所發生事故相關 員工)將可更快獲得發生真正原因訊息並使員工瞭解到組織是重視這件事 的。Hammer 並認為成立並落實事故調查委員會可使安全工程師及醫護人員 參與，且透過委員會主席應為管理階層人員，可在調查原因結果認為需調 整人員職務或機具設備或工作環境時，得以快速獲得管理階層人員確認。

呂伯達[57]以在造紙廠從事安全管理工作 25 年經驗，認為成功的事故 調查計劃包括六項基本的活動，這是所有徹底的調查都具備的內容。

1. 對緊急事件做出及時和積極的反應。

在看到或聽到事件發生時，主管應該立即趕赴現場。對現場進行控制，

並對具體的人員下達具體的指示。讓無關人員離開現場。決定是否需要 急救或進行損失控制，是否應該進行人員疏散，或讓人們回去工作。估 計潛在的損失，並決定應該通知哪些人。

2. 收集同事件相關的資訊。

回答幾個基本的問題：從現象上看，發生了什情況？應該向哪些人瞭解 情況？少了哪些設備、工具、材料或人員？多了哪些東西？哪些東西可 能發生了故障？你需要瞭解哪些訓練、修理、維護等方面的紀錄？

3. 分析所有重要的原因。

完成損失因果關係確定程式。首先確定損失和傷害情況。然後確定能量 或物質接觸的情況，以及不符合標準的行為/作業方法以及導致這種接 觸的工作條件。最後，針對每種行動和條件查找工作/制度和個人因 素。整理你所知道的情況、你需要瞭解的情況，以及你在評估潛在損失 時所假設的情況。

4. 訂定並採取補救措施。

可能需要關閉或封鎖系統，以防止立即發生另一個事件；可能需要建立 圍欄；可能需要對濺灑或泄漏物進行清理；可能需要提增填工作許可 單；可能需要針對工程設計方面的變動、採購要求或計劃活動的制定。

這些建議可能需要得到批准，以完成撥款、雇傭或人事調動工作。

5. 審查調查結果和建議。

每一次調查都應該由上高階主管進行審閱。這樣做有幾個原因 (1).檢 驗是否找到並解決了問題(2).確定還要哪些人應該瞭解情況。(3).分析 那些安全計劃未能對危險提供足夠的控制。

6. 對措施的有效性進行追查。

這是要保證完成預計的矯正、預防措施能如期完成。也是為了保證沒有 類似事故繼續發生。

于樹偉[53]亦認為事故調查分析後所得改善方法及建議需回歸管理系 統改善缺失，才能避免同一或類似事件再次發生。

依據以上學者專家論述，本研究整理安全管理關鍵構面之四，事故調 查管理構面之影響因素如下：

D1：員工參與事故調查

員工親自參與事故調查，除了更能找出事故發生的真因外，更可以使 員工感覺受到尊重並更樂於配合相關改善措施。

D2：落實調查事故真因並分析

透過相關事故調查技術及工具，結構化找出事故發生真正原因及分 析，就得以落實事故再發防止措施。

D3：事故調查後，檢討安全管理系統缺失

事故發生真因找出來後，透過檢討安全管理系統程序及機制將可以使 再發防止措施得以獲得系統化解決。

D4：成立並落實事故調查委員會

成立事故調查委員會並落實執行事故調查，將使組織安全管理完整性 及增加組織 成員參與安全管理管道。

D5：管理階層參與事故調查程序

透過管理階層參與事故原因調查流程，使組織成員更感受到管理階層 安全上的領導。