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第四章 全民健康保險重要爭議之探討

第一節 依行政命令所為之處置於特約中之定位

一、由行政契約與行政處分雙軌制切入

由第三章之分析與討論可知,實務上就全民健保之法律關係中 多以行政契約作為特約關係之大架構,將依法律或依命令所為之管 理,納為行政契約架構下之一環,或是以行政處分與行政契約雙軌 併行的角度196切入討論健保署與特約醫事服務機構間之法律關係 進而討論管理措施之種類及定性。

釋字第 533 號解釋除了將特約定性為行政契約外,並指出健保 署具有得對締約之他方--特約醫事服務機構處以罰鍰之權限,因而 具有優勢之地位,間接承認197於全民健保法律關係中,行政契約與 行政處分屬於同時存在之關係;而最高行政法院 95 年 7 月份庭長 法官聯席會議決議更是明確採取肯定其可併行之見解。最高行政法 院 104 年度判字第 681 號判決仍沿用之。

196 節錄自蔡維音(2018),〈全民健保特約違約罰之法律保留〉,《月旦法學雜誌》,190 期,頁 6:

全民健保法律關係中,健保署與醫事服務機構間之法律關係,係透過健保法授權,雙軌併行地透 過由授權命令與行政契約來加以規範。以健保法、各種授權命令層級之辦法,再透過各類型之特 約,建構出健保署與醫事服務機構之行政契約關係。此種行政處分與行政契約雙軌併行的狀況,

使管理措施之定性在行政訴訟實務上屢成爭點。

197 節錄自釋字第 533 號解釋吳庚大法官協同意見書:「又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提 供醫療服務之義務,以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務,除於合約中訂定中央健康 保險局得為履約必要之指導外,並為貫徹行政目的,全民健康保險法復規定中央健康保險局得對 特約醫事服務機構處以罰鍰之權限;中央健康保險局與醫事服務機構間之前述合約,係以人民公 法上權益為契約內容,且觀其約定條款多屬重複『全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法』

之規定,並使中央健康保險局之一方顯然享較優勢之地位,甚至將法律所定之行政罰訂為違約之 罰則。」

二、行政法院實務區分管理措施之種類與定性

在釋字第 753 號解釋做成前,行政法院實務對於健保署基於同 一管理目的、針對同一行為所採取之處理措施,其性質究竟是違約 罰抑或是行政裁罰等問題已有論理原則,認為即使在行政契約與行 政處分可併存之前提下,依據授權命令做成之行政處分與依據契約 做成之違約處理措施,於受理法院管轄、訴訟種類與程序均有不同。

「停止特約」為行政處分,其處分依據是特管辦法,需提起撤銷訴 訟;而「醫療費用之不予支付、核減」等則是定性為公法上不當得 利,其依據為特約本身,應循給付訴訟以為救濟。健保署亦一向持 此法律見解。198

「停止特約」經由最高行政法院 95 年第 7 次庭長法聯席會議 決議中之分析,以三點理由199認為其性質為行政處分,認為此項公 法上應處罰之強制規定有規範保險人及保險醫事服務機構之效力,

非得以行政契約排除其適用,即使中央健康保險局與保險醫事服務 機構間於合約中將之列入條款以示遵守,無非宣示之性質,乃僅係

198 蔡維音(2018),〈全民健保特約違約罰之法律保留〉,《月旦法學雜誌》,190 期,頁 7。

199 95 年 7 月決議文最後結論為停止特約係行政處分,理由:

(一)停止特約屬公法上應處罰之強制規定,行政契約無法規範,故健保署所為屬單方決定之規制結 果,並無合約當事人間容許磋商之意味,乃基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發,應認屬 行政處分。

(二)保險醫事服務機構之受雇醫事人員並非與中央健保署簽訂契約之當事人,並非受合約規範者,

若停止特約屬行政契約,於停止特約時,應只有醫院及健保署會受到規範,然而卻連醫院內部之 受僱人亦受規範(特管辦法規定對該醫事人員於停止特約期間亦不予健保給付),此屬不利處分,

以此更肯定停止特約係行政處分。

(三)再者,停止特約之條文及特約內容對於於何情況下,中央健保署得予停止特約期間若干,並未 予以明定,而中央健保署最終決定該停止特約期間,乃係行政裁量之結果,此非合約具體規定結 果,更可說明此為行政處分性質。

重申保險醫事服務機構如有上述違法情事時,中央健康保險局即應 依前揭規定予以停止契約部分之旨而已,並無有使上開應罰之公法 上強制規定作為兩造契約部分內容之效力,保險醫事服務機構一有 該特定情事,保險人即應依上開規定予以停止特約之處置。

該決議亦論及於停止特約時,應只有醫院及健保署會受到規範,

然而卻連醫院內部之受僱人亦受規範(特管辦法規定對該醫事人員 於停止特約期間亦不予健保給付),此屬不利處分,以此更肯定停止 特約係行政處分。對於釋字第 753 號解釋之系爭規定二、三均認為 係不利益之行政處分。

該決議雖未討論「扣減醫療費用等」之性質,然而此與停止特 約同為依據特管辦法所為之處置,同樣具有處罰性質,無法以行政 契約排除其適用,因而應可同理其亦為行政處分。

而「醫療費用之不予支付、核減」等之規範依據為「全民健康 保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」,行政法院實務上 將其定性為公法上不當得利,係因其內容涉及特約醫事服務機構申 報醫療費用之相關問題,性質與健保署依其單方之意思表示而做成 具有剝奪人民固有財產權性質之處分,並不相同,因而行政法院實 務上將其定性為公法上不當得利,依據則為特約本身。

三、釋字 753 號解釋大法官對管理措施之單一定性

上述行政法院實務之見解,與釋字第 753 號多數意見之見解產 生了衝突。釋字第 753 號解釋結論最引起爭議之處在於,其延續釋 字第 533 號解釋「全民健保法律關係中,行政契約與行政處分屬於 同時存在關係」之脈絡,卻進一步將健保署依據特管辦法所為之「停 止特約、不予支付、停約之抵扣、扣減醫療費用等」處置,概括定

性為「均屬行政契約條款違約之處理」,為管理措施,認為處罰之 依據係特約,而非特管辦法。在單一定性上更進一步以此理由對特 管辦法採取寬鬆之審查基準,認為其均經母法授權主管機關就上開 事項得以法規命令為之,得出與法律保留原則無違之結論,順利繞 過了問題的核心200

大法官不僅未探究並區別管理措施之性質,依此論述,將產生 上述在行政法院實務上區別處理處分及違約處理措施,大法官卻給 予相同之法律定性與正當性評價的矛盾現象。201

四、單一定性及定性不明產生之問題

由於大法官於釋字第 753 號中肯定特約管理措施之依據--特管 辦法,受到法律保留原則與比例原則之拘束,將「停止特約、不予 支付、停約之抵扣、扣減醫療費用」等具處罰性質之行政處分另予 定性為違約處理措施,認為「違約之處理係屬一般契約之尋常內容,

特約管理辦法之管理一詞,客觀上應包含違約處理方式之決定在 內」,形同「裁罰時是行政處分,但是受檢驗時卻說自己只是管理 必要措施,因而只需要受到寬鬆之審查」之雙重標準。亦即,其認 可母法中概括之授權,以賦予違約處理措施足夠之正當性,使其僅 須受較寬鬆之檢驗,而免於受到逾越母法授權範圍之違憲宣告。

學者吳明孝提到,若法律概括授權行政管理,而以行政契約方 式約定相當於行政罰效果之違約處罰,則可能架空行政罰法之相關

200 例如特管辦法逾越母法授權,訂定與母法相同性質處罰,又例如特管辦法之處罰不僅與母法重 疊甚至比母法更重,過度處罰有違反比例原則疑慮之問題,再如對於健保署分別依健保法及特管 辦法重複處罰…等等問題,大法官多數意見均將行政契約列為前提作為擋箭牌而從寬審查輕輕 帶過,多位大法官於意見書中均有提及。

201 蔡維音,前揭註 198,頁 7。

規範。以基本權利保護之角度思考,若系爭規定二至四與六在實質 上對於基本權利造成干預,而在效果上與行政罰法第 2 條其他種類 行政罰並無分軒輊,則將其定性為「違約之處理」,即可不受「行 政罰法定原則」、「行為人責任能力之認定」等相關法律原則拘束,

如此是否將造成行政罰法體系之明顯漏洞?申言之,只要行政契約 之履約管理手段具有處罰之性質,僅須於法律中授權主管機關制定 法規命令,則其具體之構成要件、法律效果完全可於法規命令自行 規定,再加上健保特約屬「公法上定型化契約」202,人民僅有簽訂 與否之自由,並無對其內容與行政主體協商修改之餘地,行政機關 可因此取得相當於高權行政之優勢地位,對於相對人進行單方意思 表示之處罰決定,而完全不受法治國家原則與民主原則之拘束。203 湯德宗大法官於意見書中坦言,多數意見一方面為避免特管辦 法四項系爭規定逾越母法之授權範圍(而增加 83 年健保法第 72 條 及現行健保法第 81 條第 1 項所無之處罰),乃將之定性為「違約 金」(違約罰)之約定;他方面復以特管辦法四項系爭規定作為發 動行政處分(罰鍰)所依據之「法規命令」,而審查其有無違反「比

如此是否將造成行政罰法體系之明顯漏洞?申言之,只要行政契約 之履約管理手段具有處罰之性質,僅須於法律中授權主管機關制定 法規命令,則其具體之構成要件、法律效果完全可於法規命令自行 規定,再加上健保特約屬「公法上定型化契約」202,人民僅有簽訂 與否之自由,並無對其內容與行政主體協商修改之餘地,行政機關 可因此取得相當於高權行政之優勢地位,對於相對人進行單方意思 表示之處罰決定,而完全不受法治國家原則與民主原則之拘束。203 湯德宗大法官於意見書中坦言,多數意見一方面為避免特管辦 法四項系爭規定逾越母法之授權範圍(而增加 83 年健保法第 72 條 及現行健保法第 81 條第 1 項所無之處罰),乃將之定性為「違約 金」(違約罰)之約定;他方面復以特管辦法四項系爭規定作為發 動行政處分(罰鍰)所依據之「法規命令」,而審查其有無違反「比