研究結論

特約關係的締結，既簡單也複雜。簡單的是，雙方只要在一份僅有 30 多條條款之文件上簽章，醫事服務機構即加入成為健保體系之一環；

複雜的是，看似單純的 30 多條條文，卻內含多達 62 種與全民健保制 度直接相關之法規²²¹以及行政程序法、行政罰法…等等法規範，成為履 行契約之準則。除此之外，醫事人員本應遵循醫事專業相關法規(例如 醫師法、藥師法…等等)之義務並未免除。

國家為推行全民健康保險制度，因而訂定全民健康保法，並授權主 管機關訂定許多法規命令。其中特管辦法第 7 條規定，醫事機構申請 特約，經審查合格後，應簽訂特約。因此只有簽訂特約之醫事服務機構 才會受到全民健保法及相關辦法之拘束，未簽訂者則不會，讓醫事服務 機構有選擇是否加入健保體系之自由。然而名為選擇，實情則為，於特 約關係之建立上，係採取強制締約制，亦即健保署對於所有符合規定之 醫事服務機構均須與其締約²²²；再者，於全民強制納保之制度下，醫事 服務機構若不加入健保體系，或許也難以生存。因而據統計²²³，全台灣

221 根據健保署網站資料，與特約醫事服機構直接相關之全民健保相關法規，計有 2 個法律位階之 母法(全民健保法、健保署組織法)，另有 36 種法規命令、24 種行政規則，共計 62 種法規範。衛 生福利部中央健康保險署網站，《全民健保法相關法規》。載於：https://www.nhi.gov.tw/Content_L ist.aspx?n=566F65327F08E4B3&topn=5F7F45739FF3DD4D&upn=21595FA41A9EE70A，（最後瀏 覽日：07/29/2020）。

222 蔡維音，前揭註 218，頁 188。

223 衛生福利部中央健康保險署網站/健保資料站/健保統計資料/重要統計資料，《全民健康保險特約 醫事服務機構家數表--按分區業務組別》。載於：https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=D52 9CAC4D8F8E77B&topn=23C660CAACAA159D，（最後瀏覽日：07/29/2020）。

92%以上的醫事服務機構均簽訂特約加入健保體系。是於此制度下，除 非有特殊原因，或本身為自費屬性科別之外，醫事服務機構似乎不得不 加入，成為健保體系之一環，其權益應受到合理之保障。

釋字第 753 號解釋對各項爭點之論理及結論，其實並不讓人意外，

健保制度戴著憲法委託的大帽子，大法官即使想站在客觀中立之立場，

仍難免需考量社會資源之有限性等種種現實面因素，寧願保留彈性空 間，將問題交由主管機關與醫藥界代表透過溝通與協商改善，也不輕易 宣告違憲。

然而「特管辦法」除了涉及未受明確授權之問題外，釋字第 753 號 解釋主要爭議問題起源於「特管辦法」賦予主管機關得對特約醫事服務 機構作出「扣減醫療費用、停約、終止契約」等等處置，其得裁量處罰 之權限空間過大。有論者認為，當行政機關之裁量權限過大時，人民受 憲法保障之權利將受侵害。

本研究因而由釋字第 753 號解釋之爭議出發，於第一章提出問題，

至第三章針對特約之特殊性進行依法行政原則及比例原則之整理與分 析，進而發現爭議之源頭在於大法官對特約條款第 20 條之定性問題。

特約中約定須遵循諸多授權命令，也將部分授權命令之條文(特管辦法 第 35 條至第 40 條)納入成為特約條款(第 19 條及第 20 條)，造成健保 署依特管辦法第 35 條至第 40 條所為之處置定性不明，因而引起「依 特管辦法第 35 條至第 40 條為處置，究竟是依法規命令所為，或是依 契約條款所為」之爭議，二者受法治國原則檢驗密度大不相同，身為主 管機關兼契約一方當事人之健保署一直以來均認為其係依契約條款所 為，當發現特約醫事服務機構有違反義務之情形時，認定其係違約，而 得同時依健保法第 81 條處以行政罰，並以特管辦法第 37 條至第 40 條

及第 47 條處以違約罰。

釋字第 753 號解釋承襲健保署之見解，主要理由係健保制度具重 要公益性，且內涵十分複雜，具高度專業性，大法官因而尊重立法者及 行政機關之專業，予以寬鬆之檢驗。惟司法院大法官作為憲法客觀秩序 之維護者，對於此實務上爭議不斷之定性問題，未加以說理即直接認定 係違約之處理，將特約搬出來做為審查特管辦法之擋箭牌，那麼多數意 見在解釋理由書中認為健保法與特管辦法需要遵守法律保留原則、授 權明確性原則、比例原則…之理由，似乎只是將爭議重重拿起輕輕放下，

並未真正觸及問題核心。

貳、本案之爭議問題，仍有機會再次聲請釋憲

本研究於第二章整理大法官曾有多次變更過去見解之前例，本研 究之爭議問題未來若再次聲請釋憲，亦有可能因時代變遷、大法官表決 門檻之修正、大法官改變採用之審查基準…等等原因而得到不同之審 查結論。本研究提出刪除「引用特管辦法規定之健保特約條款(第 19 條 及第 20 條)」之建議，即為避免於進行違憲審查時被認定為違約處理而 採寬鬆審查(如釋字第 753 號解釋)。

特管辦法第 37 條至第 45 條及第 47 條事實上具裁罰性質，主管機 關依前述條文做成行政處分之依據即應為特管辦法，而非特約。不應因 特管辦法第 37 條至第 40 條條文納入健保特約條款(第 20 條)中，即認 定其係行政契約之違約處理而適用寬鬆之審查標準。以本研究第四章 所述及「特約管理制度」中，依法源區分「依法令管理」或「履約指導 措施」調整出發，使健保署「依特管辦法第 37 條至第 45 條及第 47 條」

所為之裁罰性處置，回歸「依法令管理」之位置，得以真正受法治國原 則檢驗。

本研究認為，此爭議問題未來仍有再次提出釋憲聲請之機會，或許 將得到不同之結論，進而促使立法者及主管機關就健保整體相關條文 規範及實際適用效果全盤考量予以修正，俾符合憲法保障人民權利之 宗旨。

參、由主管機關將處分依據明確定位，並進行條文修正

本研究認為，除了期待將來再次聲請釋憲以得到違憲之結論外，若 主管機關在適用條文時，能將造成目前爭議之問題重新定位，將可解決 許多問題。例如本研究將主管機關依特管辦法所為之裁罰性處置重新 定性為行政處分，而特管辦法具裁罰性質之條文應受中度基準之合憲 性審查。經本研究審查結果，特管辦法具裁罰性質之條文並未符合法律 保留原則、授權明確性原則之審查，即便假設其通過法律保留原則、授 權明確性原則之審查，亦無法通過比例原則之檢驗，因而需進行條文之 修正。

肆、醫審辦法第 22 條第 3 項通過合憲性審查

本研究於第四章將爭議問題重新定位後，在釋字第 753 號之爭點 之外，嘗試將討論多時之比例回推核刪制度作合憲性審查。本研究結論 為：醫審辦法第 22 條第 3 項比例回推核刪制度，於修正放大回推之上 限比例後，不但通過法律保留原則之檢驗，也通過比例原則之審查。

第二節 健保法及特管辦法之建議修方向