第四章 全民健康保險重要爭議之探討
第三節 醫審辦法隨機抽審放大回推核刪(減)醫療費用之爭議及合憲性審查
壹、醫審辦法中核減醫療費用之性質
延續第一節對於保險人與特約醫事服務機構之間法律關係「特約 管理制度」內涵之分類，係指「特約」、「管理」、「支付」三個面向。就
「特約」而言，特約之功能主要在於成立法律關係；就「管理」而言，
保險人對特約醫事服務機構之管理措施，依法源得區分為「依法律管 理」、「依命令管理」以及「履約指導措施」三種類型；而「支付」係指 全民健保關於醫療費用的費用控制機制，分別以總額支付制度、醫療費 用支付標準、藥價基準三種方式控制214，內容之作成經由主管機關與醫 藥專業團體之研議。
本節所要討論之「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務 審查辦法」（下稱醫審辦法）亦為特約第 1 條之內容，雖然與特約醫事 服務機構申請支付費用相關，惟其性質仍屬保險人「依法規命令」管理 之範疇，做為健保署審核特約醫事服務機構關於醫療服務項目、數量及 品質是否合於標準，據以核付、核減或比例回推核減申報費用，其中「按 抽樣比例回推核減申報費用」制度係於核減該筆不予給付之費用外，另 外以抽樣比例倍數增加扣除金額215，涉及對特約醫事服務機構財產權 之限制，故亦應受到法治國原則之檢驗。
214 張道義，前揭註 206，頁 163。
215 新新聞網站（07/30/2015），《【健保變奏曲】「核刪」猶如醫界版的白色恐怖》。載於：https://ww w.new7.com.tw/NewsView.aspx?t=08&i=TXT20150722174321NMH（最後瀏覽日：07/29/2020）。
貳、醫審辦法中核減醫療費用制度之爭議
特約醫事服務機構申報醫療費用常見之爭議有「按抽樣比例回推 核減申報費用」之制度 (下稱比例回推核減制)，以及專業審查之程序。
由於專業審查程序涉及者為其他領域之議題，本研究之重點將置於比 例回推核減制。
比例回推核減制係當健保署採隨機抽樣方式進行審查時，於抽樣 案件中發現其中有不符規定的申請項目時，除了核減該筆給付外，另依 抽樣比例回推放大計算核刪金額。亦即，若該筆抽樣係於 100 件中取 1 件抽查，若發現有不符規定者，則該筆審查之核刪金額將依不符規定之 申報點數放大 100 倍。
此種比例回推核減制其法源依據為「全民健康保險醫療費用申報 與核付及醫療服務審查辦法」（下稱醫審辦法）第 22 條之規定：
醫審辦法第 22 條
I 保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。
II 前項抽樣方式得採用隨機或立意抽樣，隨機抽樣以等比例回推，立意抽樣則 不回推。
III 隨機抽樣回推方式得設定回推倍數上限值，由保險人與各總額部門審查業 務受委託專業機構、團體或各總額相關團體共同擬訂，並依本法第 61 條第 4 項規定研商後，由保險人報請主管機關核定後公告。
IV 保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，
得免除、增減抽樣審查或全審。
V 保險人得與保險醫事服務機構協商，以一定期間抽取若干月份之審查結果，
做為該期間其他月份核減或補付作業之計算基礎。
VI 隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二216。
而此醫審辦法之授權依據在於第 1 條：「本辦法依全民健康保險法 第 63 條第 3 項規定訂定之」，再觀母法健保法第 63 條之內容為：
第 63 條
I 保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應 遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務 得委託相關專業機構、團體辦理之。
II 前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔 案分析方式為之。
III 醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。
IV 第一項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、
監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。
醫審辦法之授權母法為健保法第 63 條第 3 項，而由該條第 2 項
「前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽 樣或檔案分析方式為之。」之規定可知，健保法就醫審辦法得採抽樣方 式進行費用審查有明確授權。
然而，母法授權醫審辦法得採「抽樣」方式進行費用審查，並未提 及可以「比例回推」，其授權內涵是否包含「比例回推核減制」之效果？
亦即，此比例回推核減制之方式是否為母法授權範圍所涵蓋，恐有疑義。
216 詳見附錄七、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 附表二：全民健康保險保 險醫事服務機構醫療費用案件隨機抽樣方式、核減、補付點數回推計算方式。
實務見解大多對於專業審查之程序、隨機抽樣審查與比例回推之 整體制度持肯定態度，並未對比例放大回推核刪提出質疑217 218。因而 本研究認為有必要審查醫審辦法規定抽樣審查後採「比例回推核減制」
放大核刪醫療費用，是否逾越母法之授權範圍。
參、比例回推核減制度相關規定之合憲性審查
全民健保特約內容涉及全民健保制度能否健全運作，一方面攸關 國家能否提供完善之醫療服務，全民健保總額支付制度之運作，事涉憲 法對全民生存權與健康權之保障與國家資源分配的重大事項。另一方 面規範特約醫事服務機構於申報之內容不符支付標準時之處罰，屬憲 法第 15 條人民財產權保障之事項。由於醫審辦法係特約內容之一部，
其涉及公益程度較為重大，故應有法律或法律授權之命令為依據。依法 律授權而訂定之命令，其訂定之內容是否違反法律保留原則，應就母法 授權內容之整體意旨觀之。
健保法第 63 條第 3 項授權主管機關訂定醫審辦法，而由健保法第 63 條第 2 項條文「前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方 式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。」之規定可知，健保法對於 醫審辦法進行費用審查時得採抽樣方式為之，有明確授權。然而對於抽 樣審查之效果，並未於母法明定，亦未明文授權醫審辦法訂定。
醫審辦法就抽樣之相關事項規定於第 22 條第 2 項「前項抽樣方式 得採用隨機或立意抽樣，隨機抽樣以等比例回推，立意抽樣則不回推。」、
217 台北地方法院行政訴訟判決 102 年年度簡字第 265 號；台北地方法院行政訴訟判決 102 年度簡 字第 370 號；台北地方法院行政訴訟判決 102 年度簡字第 295 號、台北高等行政法院 104 年度 簡上字第 35 號判決。
218 蔡維音（2016），〈全民健保醫療審查之法源檢驗與舉證程度的實務觀察〉，《月旦法學雜誌》，2 58 期，頁 10。
第 3 項「隨機抽樣回推方式得設定回推倍數上限值，由保險人與各總 額部門審查業務受委託專業機構、團體或各總額相關團體共同擬訂，並 依本法第六十一條第四項規定研商後，由保險人報請主管機關核定後 公告。」、第 6 項「隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附 表二。」其中第 2 項後段及第 6 項「隨機抽樣以等比例回推、核減點數 回推計算方式」，係對抽樣審查後之結果做裁罰性法律效果之規定。
惟醫療費用之審查涉及國家醫療資源合理分配，在健保總額支付 制度下，違規申報案件亦不當稀釋其他特約保險醫事服務機構全體權 益，推敲主管機關以隨機抽樣採等比回推制度設計之原意，應係考量健 保費用申請件數龐大，必然需要審查作業的行政簡化，若抽樣審查違規 案件後僅核減該件費用，實無法達到監督管理、合理控制健保資源以及 行政作業簡化之目的；反之若一件違規，即處以數倍，就控制醫事機構 申報費用之嚴謹度將生警惕之效219。故可推知立法者於授權主管機關 得採抽樣方式進行費用審查時，應已考量抽樣審查必然需訂定法律效 果，以達監督管理、合理控制健保資源及行政作業簡化之目的。綜上，
健保法第 63 條第 2 項明定以抽樣方式進行審查，範圍亦臻明確，與法 治國之法律保留原則無違；醫審辦法就抽樣之效果為細節性之規定，屬 保險人為合理控制健保資源及行政作業簡化之必要措施，未逾越母法 之授權範圍。
再以，醫審辦法第 22 條第 3 項「隨機抽樣回推方式得設定回推倍 數上限值，由保險人與各總額部門審查業務受委託專業機構、團體或各 總額相關團體共同擬訂，並依本法第 61 條第 4 項規定研商後，由保險 人報請主管機關核定後公告。」主管機關已透過與各部門總額相關團體 共同研商，訂定出隨機抽樣核減回推倍數上限，自 2018 年 4 月起醫院
219 蔡維音，前揭註 218，頁 12。
門診為 10 倍、住診 3 倍；西醫基層門診 20 倍、住診 5.8 倍；中醫門診 20 倍；牙醫門診則不設定上限，避免擴大核減對醫療院所財務產生過 度之衝擊。220
肆、筆者見解
依上述分析，本研究認為於健保法及醫審辦法就授權內容、放大回 推之比例設定上限值後，單純就比例回推核減制之爭議應可平息許多。
惟「專業審查程序」直接涉及申報費用是否應被核減，且以事後諸葛之 方式否定醫師於個案之臨床專業處置判斷，對於善意提供民眾醫療照 顧的醫事人員無疑增加莫大的壓力，也彷彿增加莫須有之罪名。此部分 涉及專業醫療認定，不在本研究探討範圍，仍待透過主管機關與醫界持 續協商溝通，來緩和爭議。
220 衛生福利部中央健康保險署網站（03/15/2018），《健保審查改革跨大步 隨機抽樣回推設上限》。
220 衛生福利部中央健康保險署網站（03/15/2018），《健保審查改革跨大步 隨機抽樣回推設上限》。