第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
第一節 研究背景與動機
壹、全民健康保險制度緣起
中華民國(下稱我國)全民健康保險法1制定於 1994 年 8 月 9 日，並 於 1995 年 3 月 1 日開始實施全民健康保險制度(下稱全民健保)使醫療 保健服務普及化以增進全民健康，使人民不分經濟能力而均能享有相 同品質之醫療服務。
按憲法課予國家機關某種事項之作為義務時，一般稱為憲法委託，
而憲法委託又有明示委託與默示委託之分，憲法第 24 條、第 144 條屬 於前者，推行全民健保可謂後者2。是以，全民健保之實施主要係為落 實中華民國憲法基本國策章第 155 條3、第 157 條4以及中華民國憲法增 修條文第 10 條第 5 項5「國家應推行全民健康保險」之憲法委託。
我國全民健保之實施以衛生福利部中央健康保險署(下稱健保署、
保險人)為主管機關，其與醫療院所每三年簽訂一次「全民健康保險特 約醫事服務機構合約(下稱特約) 6」，醫事服務機構依特約之規定，負有 代替健保署對被保險人(人民)提供醫療服務之給付義務，而被保險人受 領給付，則係基於與健保署間所發生之公法關係7，是故健保署與醫事
1 詳見附錄二、全民健康保險法(節錄)。
2 釋字第 472 號解釋吳庚大法官協同意見書。
3 憲法第 155 條：國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。人民之老弱殘廢，無力生活，及受非 常災害者，國家應予以適當之扶助與救濟。
4 憲法第 157 條：國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度。
5 憲法增修條文第 10 條第 5 項：國家應推行全民健康保險，並促進現代和傳統醫藥之研究發展。
6 詳見附錄六、全民健康保險特約醫事服務機構合約。
7 釋字第 524 號解釋理由書。
服務機構間之前述特約，係以人民公法上權益為契約內容，且觀其約定 條款多屬重複「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」(下稱特 管辦法8)之規定，並使中央健康保險署一方顯然享較優勢之地位。特約 中第五部分針對違約處理甚至將法律所定之行政罰定為對醫事服務機 構違約之罰則9。釋字第 533 號解釋即衡諸前開判別基準，將健保署與 醫事服務機構訂定之特約定性為行政契約。由此可知，健保署兼具主管 機關及契約一方當事人之雙重身分，為我國全民健保制度實施 25 年順 利運行之重要推手。
貳、我國全民健康保險採用「支出上限制」之總額支付制度
我國全民健康保險之年度總預算之控制，採取「總額支付制度」。
「總額支付制度」係指保險人與醫事服務機構，就特定範圍的醫療服務，
預先以協商方式，訂定未來一段期間內保險醫療服務之預算總額，以支 付該服務部門在該期間內所提供的醫療服務費用，並藉以確保全民健 康保險維持財務收支平衡。我國「總額支付制度」係採取「支出上限制」， 將未來所支付給特約醫事服務機構之醫療服務費用控制在一定範圍內，
預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，設定醫療服務費用支出的 年度預算總額，醫療服務成本是以點數反映，惟每點支付金額是由預算 總額除以實際總服務量而得；當實際總服務量點數大於原先協議的預 算總額時，每點支付金額將不足一元，反之則增加。由於固定年度總預 算而不固定每點支付金額，故可精確控制年度醫療費用總額。10
8 詳見附錄三、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法。
9 釋字第 533 號解釋吳庚大法官協同意見書。
10 衛生福利部中央健康保險署網站，《我國全民健康保險採用「支出上限制」之總額支付制度》，載 於：https://www.nhi.gov.tw/Resource/webdata/18167_2_8.1%EF%BC%9A%E7%B8%BD%E9%A1%
8D%E6%94%AF%E4%BB%98%E5%88%B6%E5%BA%A6%E6%84%8F%E6%B6%B5.pdf（最後
由另一觀點而言，於此制度下，若以不正當行為申請支付點數，所 稀釋者為全體特約醫事服務機構之點值權益。
參、身為世界典範之背後艱辛
我國所實施的全民健康保險分類上屬於「公營單一社會保險制」的 醫療照顧體系，以強制納保之方式對於全民建立單一、普遍而公平的健 康保險制度，以促使醫療資源的合理分配，發揮社會保險之功能。放眼 全世界，與我國全民健保制度相近者僅有加拿大，惟加拿大各省可針對 各省財務狀況設定不同的費率，而我國則採用全國一致的費率級距。鄰 近的日本與南韓，其醫療體系與我國同屬社會保險，然而日本並非由單 一保險單位承保全國民眾，而是區分為地區保險與受僱者保險（包含健 康保險、船員保險、互助組合），其中受僱者保險大致與我國於成立健 保署前開辦之公保、勞保、農保相同11。
我國憲法第 157 條規定國家應推行公醫制度，憲法增修條文規定 國家應推行全民健康保險（第 10 條第 5 項），民國 84 年 3 月開始實施 的全民健保制度，就是為了實現此憲法交付的任務。實施 20 多年來已 改變了國內醫療環境，對國內貧苦民眾提供了優質的醫療保障。
大法官們開會討論司法院釋字第 753 號解釋爭點期間，美國川普 總統正努力推動新法案，試圖廢止歐巴馬總統推動的全民健保制度，但 是新法案在國會無法獲得其同黨議員的全部支持，原因包括聯邦與州 政府負擔健保費用的程度以及對低收入者之保障是否足夠等議題，同 黨議員間意見嚴重分歧，由此可以印證全民健保制度的複雜性及所涉
瀏覽日：07/29/2020）。
11 維基百科網站，《我國全民健保制度》。載於：https://zh.wikipedia.org/zh-tw/%E5%85%A8%E6%B 0%91%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%9A%AA（最後瀏覽日：07/29/2020）。
問題的廣度與深度。12
國家推動全民健保制度，涉及各方（包括醫院、醫師、藥師、藥廠、
藥商以及不同收入的民眾間）的權利義務分配，彼此關聯互動，必須在 財務收支與醫療資源的使用上尋求平衡。在全民健保制度推動過程中，
持續出現了許多問題，需要不斷地調整改進，始能永續發展，保障國民 健康。司法院亦曾對全民健保制度推動過程中產生的問題作出多號解 釋，協助解決此制度的相關問題。13
我國健保制度施行 25 年來，高品質與低費用成為佳話，不僅旅外 遊子需要醫療時大多回台灣就醫，世界各國亦紛紛借鏡台灣經驗。然而 在如此光鮮亮麗的表面下，事實上有著一大群默默付出並承受不平等 待遇的特約醫事服務機構及人員在背後支撐著整個醫療體系。
在司法院大法官做出釋字第 753 號解釋14之前，與健保署簽訂「全 民健康保險特約醫事服務機構合約」之保險特約醫事服務機構(下稱特 約醫事服務機構)對於雙方簽訂特約後所應依循以辦理全民健康保險醫 療業務之法規，除了合約所明列15外，根據全民健康保險署網站資料，
12 釋字第 753 號解釋黃瑞明大法官協同意見書，頁 1。
13 釋字第 753 號解釋黃瑞明大法官協同意見書，頁 1。
14 詳見附錄一、司法院釋字第 753 號【全民健保特約之違約處置案】。
15 合約中所應依循之法規計有：(合約內容詳見附錄六、全民健康保險特約醫事服務機構合約) 第 1 條：
全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民 健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保 險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約
第 5 條：
醫療費用支付制度、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定 第 24 條：
全民健康保險醫療費用審查注意事項、全民健康保險藥品給付規定及相關審查規定
全民健保法的相關法規，除全民健康保險法、衛生福利部中央健康保險 署組織法 2 個法律位階的母法外，另訂定有 36 種法規命令、24 種行 政規則，共計有 62 種法規16，並涉及全民健康保險署與 29,190 家特約 醫事服務機構及全國人民之醫療服務關係，其相關問題之處理自有其 專業性及特殊性而自成一體，然而就此多如牛毛之法規，法界人士尚且 無法面面俱到而遵循，遑論致力於醫療專業之醫療從業人員，面對此龐 雜且範圍不明確之應遵循法規，醫藥界早已有抗議之聲浪。
再則，為使醫療資源被合理使用在被保險人身上，避免不必要或不 適當之醫療服務損害了必要及正當醫療服務的報償，健保署動輒以「所 提出資料有未按約定提出應附或應記載事項、難認各該醫療服務之提 供符合約定」等模糊的理由，對醫事服務機構所提出之申報予以核(刪) 減不予給付(即扣減醫療院所申報點數17)，並依該扣減點數按隨機抽樣 倍數放大扣減該院所(或科別)申報總額十數倍至百倍不等18作為處罰，
醫事服務機構對此制度頗有怨言，但身為特約較為弱勢之相對人，面對 此定型化契約卻無締約磋商之餘地19，受僱之醫事人員更常因所提供之 醫療服務項目被核刪(減)遭醫院扣薪20，大多數醫事服務機構及人員只 能默默忍受。
16 衛生福利部中央健康保險署網站，《健保制度相關法規》。載於：https://www.nhi.gov.tw/Content_
List.aspx?n=566F65327F08E4B3&topn=B7E0652B10F73024（最後瀏覽日：07/29/2020）。
17 依據全民健康保險法第 62 條，健保署核給醫療院所之費用係以點數為單位，依分配後醫療給付 費用總額及經審查後的醫療服務總點數，核算每點費用(點值)，1 點為 0.8 至 1 元不等。
18 2018 年 4 月以前。2018 年 4 月以後已設有放大回推之上限倍數。
19 釋字第 348 號解釋吳庚大法官及楊建華大法官之協同意見書。
20 林俊龍(2016)。〈為何醫師聽到這「兩個字」就不開心？ 淺談健保核刪制度〉，《The News Lens 關鍵評論》。載於：https://www.thenewslens.com/article/44014（最後瀏覽日：07/29/2020）。
肆、核刪(減)制度之合憲性早已被討論多時
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