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第四章 全民健康保險重要爭議之探討

第二節 修正後之重新審查—本研究以現行條文為審查標的

健保署依其組織法規係國家機關,為執行其法定之職權,就辦理全 民健康保險(下稱全民健保)醫療服務有關事項,與各醫事服務機構締 結特約,約定由保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務,以達促進國 民健康、增進公共利益之行政目的,此項特約具有行政契約之性質,業 經本院釋字第 533 號解釋在案。全民健保為強制性之社會保險,於保 險對象在保險有效期間,發生疾病、傷害、生育事故時,由保險醫事服 務機構提供醫療服務,健保署則依前揭特約支付保險醫事服務機構醫 療費用。全民健保特約雖為行政契約,健保署與保險醫事服務機構間之 公法上法律關係,原則上除依其性質或法規規定不得締約者外,該法律 關係即得以契約設定、變更或消滅(釋字第 753 號解釋理由書參照)。然 由於國家強制全民納保之制度,事實上大幅壓縮醫療服務提供者對健 保署得主張之締約自由,且契約內容多為重複健保法及授權命令之內 容,故契約條款中法律關係之性質不應與一般契約管理措施等同視之,

而應區分其係「依據法令而為」或「依據契約而為」之管理措施。

按法治國法律保留原則之範圍,原不以憲法第 23 條所規定限制人 民權利之事項為限。除涉及限制人民權利之事項,應符合憲法第 23 條 之規定,有「具體、明確」之授權外209,政府之行政措施雖非涉及人民 權利之事項,但如事涉公共利益之重大事項,而應屬法律保留範圍者,

立法者如以法律授權行政機關訂定行政命令為補充規定時,亦應符合 相同標準之授權明確性。且涉及人民權利或公共利益愈重大者,憲法所

209 釋字第 443 號、第 743 號解釋意旨。

要求具體、明確性之程度亦應愈高、愈嚴格。210

全民健保特約內容(特管辦法)涉及全民健保制度能否健全運作者,

一方面攸關國家能否提供完善之醫療服務,以增進全體國民健康,事涉 憲法對全民生存權與健康權之保障與國家醫療資源分配的重大事項。

另一方面規範特約醫事服務機構違反特管辦法之處罰,屬憲法第 23 條 之限制人民權利之事項。再一方面,對醫事服務機構之處罰(如停止特 約)更影響人民就醫的權利。由於特管辦法之三重特性其涉及公益之程 度較為重大,故特管辦法訂定之依據,應更為明確;就特管辦法內容所 要求之授權明確性應更為嚴格。211

依法律授權而訂定之命令,其規定內容是否違反法律保留原則,應 就授權規定之法律整體觀之,而非僅就授權條文規定為審究。在法律已 明文規定違反義務應予處罰之構成要件及制裁方式,或授權之法律並 未就其應予處罰之構成要件與法律效果為具體明確之規定,主管機關 訂定法規命令及發佈行政規則即不得逾越法律之授權,逕行另訂對人 民之裁罰性行政處分之構成要件及法律效果。

健保法第 1 條揭示其立法目的為「為增進全體國民健康,辦理全 民健康保險,以提供醫療保健服務」。為辦理全民健保業務,承辦之健 保署乃與醫事服務機構訂定特約,委由該特約之保險醫事服務機構提 供醫療服務。是有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨 履約,乃國家持續提供完善醫療服務之關鍵。於特約履行中,健保署認 保險醫事服務機構違反特約條款,依特管辦法予以停止特約、不予支付、

停約之抵扣及扣減醫療費用等,屬全民健保制度能否健全運作之重大

210 釋字第 753 號解釋羅昌發大法官部分不同意見書,頁 5。

211 釋字第 753 號解釋羅昌發大法官部分不同意見書,頁 5。

事項,並涉及保險醫事服務機構及所屬醫事服務人員之財產權與工作 權,依法治國之法律保留原則,應有法律或法律明確授權之命令為依據 (釋字第 753 號解釋理由書參照) 。

健保法第 66 條第 1 項明定:「醫事服務機構得申請保險人同意特 約為保險醫事服務機構,得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務 機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約 之處理及其他有關事項之辦法,由主管機關定之。」上述停止特約、不 予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用等為依據特管辦法對保險醫事服 務機構所為之具裁罰性質之管理措施,性質為行政處分,並非屬違約處 理之範疇,且同法第十章罰則第 81 條至第 92 條,已就特約醫事服務 機構違反特約條款(健保法亦屬特約條款之內容)時處罰之成立要件、內 容、執行方法等為明確規定,其既未授權主管機關得就上開事項以特管 辦法訂定裁罰性行政處分之構成要件及法律效果,亦未授權特管辦法 重複另為處罰之規定。

是上述特管辦法第 37 條至第 45 條及第 47 條之規定,均欠缺法律 明確授權之依據,逕行訂定對特約醫事服務機構裁罰性行政處分之構 成要件及法律效果,違反法律保留原則,與憲法保障人民權利之意旨不 符。

貳、以特管辦法未違反法律保留原則為前提實質審查其合憲性

一、本研究認為本案涉及之基本權為憲法第 15 條之營業自由,內 涵包含財產權及工作權

按人民營業之自由為憲法第十五條工作權及財產權應予保障 之一項內涵。基於憲法上工作權之保障,人民得自由選擇從事一定 之營業為其職業,而有開業、停業與否及從事營業之時間、地點、

對象及方式之自由;基於憲法上財產權之保障,人民並有營業活動 之自由,例如對其商品之生產、交易或處分均得自由為之212。營業 經營之保障,目的在於確保人民其「物與權利」之整體,亦即「營 業組織整體之無礙運作」,係屬財產權之「存續保障」。213而許可營 業之條件、營業須遵守之義務及違反義務應受之制裁,均涉及人民 工作權及財產權之限制。

特約醫事服務機構與健保署簽訂特約,加入全民健保體系,為 全國人民提供醫療服務,據以向健保署申請醫療服務費用,係涉及 醫事服務機構進入健保體系之營業自由。加入健保體系後,須受到 主管機關之監督與管理,對於須遵守之義務以及違反義務應受之制 裁,涉及對營業自由之限制。

二、審查基準之擇定

營業自由為財產權及工作權保障之內涵,屬於經濟自由領域,

經濟自由之規制立法,大多與經濟政策或社會政策有關,必須考量 各種複雜之利益調整,並為政策取捨,應適用較寬鬆之中度審查基 準,就立法事實的認定與預測,審查是否合乎事理、說得過去,因 而可以支持。

三、中度審查基準(可支持性審查密度)操作比例原則 (一)適合原則

特管辦法處罰規定之目的,係為維護國家整體健保資源之合 理分配以及全民健保總額支付制度,以停止特約之手段做為違反

212 釋字第 514 號解釋參照。

213 釋字第 716 號解釋葉百修大法官協同意見書。

義務之制裁,使特約醫事服務機構心生警惕、遵守義務,進而達 到維護國家整體健保資源合理分配之目的,手段有助於目的之達 成,通過適合性原則之審查;然而不予支付、停約抵扣、扣減 10 倍申報金額,在健保總額支付制度下,此等收入理應納入健保總 額中分配予特約保險醫事服務機構,然而現行制度卻是入國庫之 作法,與維護國家整體健保資源之合理分配以及全民健保總額支 付制度之本旨應有未合,此目的不能經由此手段達成。

(二)必要原則與狹義比例原則

就停止特約而言,停約抵扣之存在使得停止特約成為非屬最 小侵害手段,因為停約抵扣本質上仍是停約處罰,只是執行方式 不同,僅以先行支付罰款之手段即可替代影響層面甚大之停止特 約處分。因而停止特約之規範違反比例原則。

就不予支付、停約抵扣而言,此二規定無合理最高額之限制,

且無具體個案調整機制,處罰之輕重並非依可非難性,而係一律 依特約醫事服務機構組織之大小而定,於可能造成顯然過苛處罰 之情形,罰責顯然不當,其處罰已逾越必要之程度,不符憲法第 二十三條之比例原則,與憲法第十五條保障人民營業自由之意旨 有違。

就扣減 10 倍申報金額而言,無論個案違反義務情節輕重,

一律處以扣減 10 倍申報金額,未預留裁量範圍,亦未設依個案 情節輕重之適當調整機制,逾越必要程度,不符憲法第二十三條 之比例原則,與憲法第十五條保障人民營業自由之意旨有違。

綜上所述,特管辦法第 37 條至第 45 條及第 47 條之規定,均 欠缺法律明確授權之依據,逕行訂定對特約醫事服務機構裁罰性行

政處分之構成要件及法律效果,違反法律保留原則,與憲法保障人 民權利之意旨不符。縱使上述規定符合法律保留原則,亦違反憲法 第 23 條之比例原則,與憲法保障人民營業自由之意旨有違。

第三節 醫審辦法隨機抽審放大回推核刪(減)醫療費用之爭議及合憲性