依附理論對心理治療改變之啟示 (一) 依附類型有改變之可能性

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整體而言，對於依附類型是否會改變有兩種主張，第一種觀點認為，嬰兒期 的依附類型到成人時不會改變，嬰兒期安全依附表示成人期為安全依附，嬰兒期 為 不 安 全 依 附 表 示 成 人 期 為 不 安 全 依 附 ， 此 種 現 象 又 稱 為 依 附 的 連 續 性 (continuity)。第二種觀點認為，嬰兒期的依附類型可能改變，嬰兒期安全依附可 能成人期為不安全依附，嬰兒期為不安全依附可能到成人期變成安全依附。傳統 依附理論主張第一種觀點，因為受到內在運作模式運作的影響，成人會持續早年 的依附模式，因此許多依附的縱貫性研究用來考驗依附類型的連續性。例如，德 國 Grossmann 與 Grossmann (1991) 研究嬰兒到十年後之依附類型，發現有 87％

與嬰兒期相似。Hamilton (2000) 調查 205 個美國家庭發現，自嬰兒期到青春期 有 77％的樣本的依附類型保持穩定性。Moller, Fouladi, McCarth 與 Hatch (2003) 的研究也發現從早年到成人有 70％以上的依附類型相同。這些研究結果相信早 年形成的依附關係持續產生相當大的影響力。

然而，後期依附研究逐漸發現依附似乎並非一個穩定的人格特質，而是具有 適應性的、受到脈絡影響的一種關係化特質。在縱貫性研究中發現，嬰兒與成人 依附類型可能不同，此不連續性(discontinuity)表示依附類型的改變是有可能的，

支持前述的第二種觀點，嬰兒期的依附類型可能改變。依附關係不是線性的，而 是受到多重因素影響的一個複雜的歷程，早年的依附經驗並未因受影響而消失，

只是在後來發展中依附類型發生轉變。國內、外的依附研究均發現，依附類型從 安全變為不安全與後來成長過程中遭遇負面生活事件 (negative life events)有相 當大的關連。可能造成改變的負面生活事件如：喪親、父母離婚、罹患威脅生命 的疾病、父母親之一罹患精神疾病、受親人身體或性虐待、母親的生活壓力、青 春期前家庭功能、虐待或忽視等不當對待以及家庭環境 (佘金玲，2005；林舜文，

1999；蔡秀玲，1997；Waters, Hamilton, & Weinfield, 2000；Waters, Merrick, Treboux, Crowell, & Albersheim, 2000)。同時也發現，嬰兒期與成人後安全依附類型不改 變，是因為嬰兒期的安全依附克服了負面生活事件之逆境威脅因素。例如

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Hamilton (2000)的研究結果有 7 個嬰兒期為安全型依附者，到成人時未改變依附 類型，支持了安全依附對於負面生活事件是一個保護因素的假設，相信早年形成 安全依附，可以讓孩子未來在面對生活壓力時有更多的復原力。後來，Vaughn (2005)的研究也支持上述之觀點，強調早年的安全依附對未來發展正向的影響。

上述發現可以了解到，雖然早年不安全依附還是有機會轉變為安全依附，但是早 年能夠形成安全依附，對於後來發展逆境時的復原是一個有利因子。

(二) 依附類型改變研究支持治療有助益性與限制性

心理治療中的歷程協助早年依附關係受創者，如被忽略、虐待或遺棄，可以 選擇不同的心理治療過程來修復與重建自我。在 Main 等人進行之 Berkeley 的 AAI 研究發現，有些早年未受到父母適當養育者在回溯時，雖然敘說負向的依附 經驗，但是卻呈現安全依附的行為。進一步分析這個不一致現象後發現，同樣為 安全依附的成人在回溯早年親子關係時，可能出現正、負向兩種不同的內容，因 此進一步區分此二者的狀況，將描述負向童年經驗的安全型依附成人稱為習得安 全型 (earned-security)依附，將描述正向童年經驗的安全型依附的成人稱之為連 續安全型 (continuous-security )依附。Roisman, Padron, Sroufe 與 Egeland ( 2002) 的研究也支持上述觀點，習得安全型依附者確實有一段不安全依附的歷史，比連 續安全型依附者在成人之前遭遇更多的逆境，有較多內化的痛苦經驗，也有較多 焦慮依附的歷史。對於習得安全型依附與連續安全型依附之者親密關係方面研究 有不同的發現，例如 Roisman, Padron, Sroufe 與 Egeland 的研究發現二者都有成 功的親密關係，但是 Paley, Cox, Burchinal 與 Payne (1999)的發現是有差異存在，

連續安全型依附伴侶相處比與習得安全型依附伴侶相處，有更多正向婚姻行為。

因此，即使心理治療可以療癒創傷經驗，早年安全依附的形成還是重要的，因為 連續安全型依附和習得安全型依附比較起來，二者之間還是不完全相同的。

習得安全型依附的概念來自回溯性的 AAI 訪談，因此是否真的有習得安全 型依附存在受到質疑，認為可能得到研究支持是因為回溯研究可能受到後期某些

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經驗所扭曲或影響，而形成偏見。但是，對於心理治療而言，習得安全型依附的 概念正符合心理治療改變的目標，讓早年有不安全依附歷史者，可以打破不安全 依附的代間傳遞，超越過去的限制，於成人時轉變為較安全的依附關係，進而影 響其他人際關係。此外，對於依附類型改變的發現，從安全依附變成不安全依附 的負向改變以及從不安全依附變為安全依附的正向改變，這兩大類變化之中是否 有固定的變化型態仍在繼續探討，但目前多數研究的支持安全依附主要是改變為 疏離型依附或改變為偏執型依附，但是解組型依附者很少改變為安全型依附 (Hamilton, 2000; Weinfield, Whaley, & Egeland, 2004)。這部分的研究結果也提 醒，接受心理治療的必要性以及心理治療改變存在的可能限制。

二、從文獻中統整以依附理論為基礎的心理治療內涵

依附理論主張人格疾患是不安全內在運作模式所造成，導致認知與行為缺乏 彈性、忽視新的訊息，此觀點支持 Beck 憂鬱和認知有關的主張，但是強調早年 與主要照顧者之間破壞性的情感連結對發展產生不利的影響，從青少年與成人的 依附關係可以預測病態人格之發展。例如，偏執型依附傾向發展出依賴型、強迫 型、做作型人格；害怕型依附傾向發展出妄想型人格；害怕/放棄型依附傾向發 展出反社會、自戀、類精神分裂人格；放棄型傾向發展出精神分裂人格；解組型 依附傾向發展出邊緣型人格 (Lyddon, & Sherry, 2001; Westen, Nakash, Thomas &

Bradley, 2006)。從依附關係的失落與哀悼觀點，可以更加了解心理疾病與心理困 擾之產生與研議出心理治療介入的策略，對於哀傷諮商或心理治療領域而言有其 應用上的效益。

目前有關以依附理論為基礎的心理治療研究，著重對不同依附類型者提供心 理治療，以了解不同類型依附案主的心理治療效果，例如 Janzen, Fitzpatrick 與 Drapeau (2008)、Levy, Meehan, Clarkin 與 Kernberg (2006)的研究。研究確實有所 發現，像是心理治療中重要的關係事件，對於逃避型依附案主特別有價值與意 義，在事件中觸動了渴望親密的需求；害怕型依附模式進步最少，受到自我揭露

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困難影響；偏執型依附因為分離焦慮，而有結束心理治療的困難；移情為焦點的 心理治療顯著比另二種心理治療 (認知行為治療、心理動力取向治療)較能提高 安全依附。但是，這些研究乃折衷式的，採用其他心理治療歷程與技術，如支持 與表達動力式心理治療 (supportive-expressive dynamic psychotherapy)、以移情為 焦點的心理治療 (transference-focused psychothe rapy, TFP)，用來探討不同依附關 係類型經過心理治療的差異，並未真的從依附理論出發，發展出一套技術與治療 歷程。

事實上也是如此，依附理論雖從臨床經驗中發展出來，但是傳統依附理論並 未詳細討論心理治療中的應用。早期 Bowlby 曾提出四個依附關係治療階段，晚 期有許多依附關係治療模式陸續發展出來，例如：Becker-Weidman 與 Hughes (2008)的親子發展性治療 (Dyadic Development Psychotherapy)、Makinen 與 Johnson (2006)加入心靈層面的寬恕與修復 (forgiveness and reconciliation)的依附 傷害處理模式 (attachment injury resolution model)、May (2005)的家庭依附敘事治 療 (Family Attachment Narrative Therapy, FANT)、Mallinckrodt, Daly 與 Wang (2009)的依附系統激發概念化模式、Obegi (2008)的案主與治療師依附關係發展模 式、Perris (2000)的發展性建構主義認知模式 (developmenta; constructivist cognitive psychotherapy)、Page (2001)的以依附為基礎的敘說故事技術

(attachment-based narrative story stem technique)等。這些模式也多半是以依附理論 觀點加入其他已發展的心理治療模式技術來運用，只是各有偏重之處。

研究者試圖了解目前對依附關係治療的整體假設，所以統整上述模式與相關 依附文獻及研究結果，將目前對依附理論為基礎之心理治療的觀點，以治療目 標、治療關係、治療階段、治療技術四方面的發展統整陳述於下：

(一) 依附治療的目標

對於依附的治療目標，學者們有幾種不同的主張如：改變內在運作模式、改 變依附類型或面向、形成一致性的自我、強化反思能力以及處理依附需求的期望

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被照顧者拒絕的內在衝突 (Bowlby, 1988; Eagle, & Wolitzky, 2009; Fonagy, 1990;

Gormley, 2004; Travis, Binder, Bliwise, & Horne-Moyer, 2001; Wallin, 2007;

Watkins, 1995)。主要強調的觀點在改變內在運作模式的機制，例如 Bowlby、

Watkins 認為心理治療的目標即在重組適應不良的內在運作模式，透過對行為與 情緒反應意義的探索，澄清依附訊息，辨識出案主運作模式，以達到終止內在運 作機制之繼續作用。其次，主張依附治療要轉變依附類型或是依附面向，例如 Gormley 認為成人依附治療的目標在協助不安全型依附 (偏執型、疏離型)轉變 為安全型依附，而解組型依附僅能轉為不安全型依附。此外，Travis, Binder, Bliwise 與 Horne-Moyer 主張治療目的在改變依附焦慮與依附逃避的兩個面向。

最後，近年對於依附治療有不同於早年的主張，強調自我層面的變化，例如 Wallin 認為治療目的在讓案主了解自身的經驗意義，形成一個一致性的自我，與他人有 更深的關聯，並獲得更大的滿足。Fonagy、Wallin 認為增進自我的反思能力是依 附關係治療的重要目標之一。Eagle 與 Wolitzky 認為依附治療目標在於處理依附 需求的期望被照顧者拒絕的衝突，改變不適應的內在運作模式、反映早年依附對 象負向經驗內化成自我的那一部分。似乎目前依附治療的目標逐漸從依附內在運

最後，近年對於依附治療有不同於早年的主張，強調自我層面的變化，例如 Wallin 認為治療目的在讓案主了解自身的經驗意義，形成一個一致性的自我，與他人有 更深的關聯，並獲得更大的滿足。Fonagy、Wallin 認為增進自我的反思能力是依 附關係治療的重要目標之一。Eagle 與 Wolitzky 認為依附治療目標在於處理依附 需求的期望被照顧者拒絕的衝突，改變不適應的內在運作模式、反映早年依附對 象負向經驗內化成自我的那一部分。似乎目前依附治療的目標逐漸從依附內在運