案主與治療師依附關係發展模式

Obegi (2008)詳盡說明 Bowlby 的依附治療四個階段，並以表格清楚的呈現案 主依附治療師的指標 (如表 2-2-1)。表 2-2-1 可提供臨床上對案主與治療師關係 的引導，可能會有的限制是沒有將案主年紀與依附類型、治療師依附類型、治療 取向與經驗考量進去。此模式將依附治療的開始到結束分成四個階段，並以行 為、認知、生理及情緒當作另一個向度的四部分，分別說明如下：

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(資料來源：引自 Farber, &Metzger (2009) p.56)

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(1) 依附前 (preattachment)階段

案主尋求接近一個更有智慧而能解決其困擾與痛苦的治療師，案主依賴其內 在運作模式來了解治療師的行為。

(2) 形成依附 (attachment-in the making)階段

案主與治療師發展出依附關係，將治療師當做安全的堡壘。案主思考安全的 程度，以探索自己的脆弱與失敗，而治療師接納與支持案主的坦露。創造出 一個安全堡壘讓案主經驗到與其需求一致的關係，能夠在信任之下探索自己 新的存在方式。

(3) 清楚劃分的依附 (clear-cut attachment)階段

能知覺到與治療師分離 (治療師渡假、治療師生病) ，抗議以表達對分離感 到的痛苦、要求用電話方式進行，渴望在談話期間見治療師。案主也可能因 其內在運作模式影響，有強烈情感需求時，無法見到治療師，感到被拋棄或 背叛。

(4) 調整目標的夥伴關係 (goal-corrected partnership)階段

嬰兒出生後將目標放在尋求接近主要照顧者，後來轉變到更主動與有效的調 整目標。因為這個過程中嬰兒形成主要照顧者之內在表徵，即使主要照顧者 不在場，也相信主要照顧者存在，同時轉移依附到母親以外的其他對象身 上。Bowlby (1982)認為嬰孩在 3 或 4 歲左右出現調整目標的夥伴關係，調整 原本尋求接近主要依附對象的目標，有能力延後滿足，並內化依附對象。因 嬰兒的認知發展，可以了解父母親的動機與計畫，更能忍受與主要照顧者的 分離。相對的，安全感建立後，案主減少過度依附行為，開始可以把焦點放 在困擾問題。

(四) 依附治療的治療技術

前述以依附理論為基礎的各種治療模式中所談及的治療技術，美國方面較偏 重發展治療診斷部分，強調以測驗或訪談診斷與得到案主的依附類型，英國方面 傾向與精神分析理論技術結合來進行以依附為基礎的心理治療。英、美兩國的發

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展對依附理論用在臨床上都很重要，可以更完整的做到治療前後的評估以及介 入。診斷與測驗訪談部分在本章第一節中已經做過說明，此處針對英國對依附治 療技術觀點的發展稍做陳述。

Bowlby (1988)很早就主張心理改變有兩個途徑，一個是案主有能力反思自身 的運作模式，另外一個方式是經歷矯正性關係的經驗。在英國 Fonagy 等人將依 附理論運用在實務上，延續與擴大了 Bowlby 反思能力觀點且將實務運用的情形 放入研究中探討，提供了依附理論在治療上有用的兩個概念-反思能力與心智 化，強調早年依附關係影響孩子反思功能的發展，依附關係發展過程與依附對象 之間情感調節的互動，讓孩子學會與了解自己與他人的感覺。在治療過程中，治 療師的詮釋與同理反應案主心智狀態是一種反思功能的示範，讓案主透過內射治 療師或內化治療的功能，學習同理自己心智狀態。內化治療師是一個連續過程，

從內射到認同，案主的自我表徵變得與治療師更相似。對不同案主反思能力的介 入處理上，Eagle 與 Wolitzky (2009)研究發現逃避型依附案主需要分析其防衛，

避免理智化，讓此案主能夠經驗負向情感以增進反思能力，而覺察到自身的依附 需求；焦慮型依附案主需要有效調節密集強烈害怕被拋棄的情感，然後才能增進 反思能力。這些建議的治療處置，結合依附類型與反思能力的觀點，讓治療師形 成個案概念化的一個架構，可以有效的介入。

治療師與案主依附類型的適配性方面，Romano, Janzen 與 Fitzpatrick (2009) 研究發現逃避型依附治療師對於逃避型依附案主有較多直接介入而較少詮釋與 支持。不同依附類型案主在移情上的處理也有不同的選擇，Tolmacz (2009)認為 評估依附類型可以協助治療師預知案主可能的移情。Shorey 與 Snyder (2006)主 張移情的分析是進入案主內在運作模式的方法，建議將精神分析詮釋的技術運用 在依附治療之中。這些觀點可以想見未來依附理論要在臨床實務上發展，可能需 要採用精神分析技術。

綜上所述，依附理論運用在心理治療實務工作上，有助於瞭解案主心理發

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展、人格特質、變態行為、評估與診斷、促進個案概念化，進而選擇適當的介入 與處遇計畫。從案主依附關係中可以了解其對自我、他人與環境的建構，也可以 發現心理治療關係可能進展之雛形。透過心理治療關係，案主可以在感到安全之 下，去探索自己不安全議題，獲的新的洞察與理解。