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第貳章 我國全民健保藥物給付項目收載制度的變遷
本章首先介紹全民健保制度的起源與成因，並以全民健保所涉相關對象為中 心，自宏觀角度觀察全民健保制度的各面法律關係。復自全民健保的支出面導出 為何藥物給付項目收載制度為何值得吾人關注，次則聚焦於藥物給付項目收載的 相關規定、程序與組織。再敘述相關規定如何因應司法院大法官第 524 號解釋而 修正、與修正之後仍未解決的缺失。再論及 2011 年全民健保法全面修正後的新 規定、程序與仍未解決的問題。
第一節 全民健保制度的概觀
第一項 全民健保法的立法背景
於全民健保實施前，我國已有勞工保險、公務人員保險、農民健康保險與各 類學校教職員疾病保險等 13 種綜合社會保險，提供被保險人對於疾病、老年、
殘廢與死亡等風險的保障；但當時仍有 41%的國民無法受到這些以職業為區別的 社會保險的保護1。如學者林國明以勞工保險為例，舉出「勞工保險雖逐漸放寬 被保險人的投保資格，使服務業與文化產業的受薪階級亦可成為被保險人2」， 但勞工保險的保障對象「仍限於勞工本人，並不及於投保勞工的眷屬，故其眷屬 無從自勞工保險享有任何醫療保障3」。這使得無法透過社會保險分散疾病風險 的人民，反而多是年長者、兒童或失業者等社會弱勢。當時的在野黨因此亦持續 主張「實施全民健保」的政見，吸引民眾支持4。
另外，當時的公務人員保險與農民健康保險費率偏低，保險人未依照保險精 算原則收取保險費，且給付項目持續增加，導致前揭社會保險的財務均出現鉅額
1 監察院，「我國全民健康保險總體檢」調查報告，2011 年 1 月 18 日，頁 52。
2 林國明，在威權統治的歷史陰影下 ─ 全民健保與道德共同體的民主建構，收錄於瞿海源、顧 忠華、錢永祥主編，平等、正義與社會福利：殷海光基金會自由、平等、社會正義學術研討會論 文集（三），2002 年，頁 186。
3 許多無法受到前揭社會保險保障的人民，因此只好藉由違法加入職業工會或虛偽加入公司行號 等「體制外」的方式投保勞工保險。參見孫迺翊，體系內與體系間的平等 ─ 以我國社會保險被 保險人之分類及其權利內涵之差異為例，收錄於黃舒芃主編，憲法解釋之理論與實際，第 7 輯，
2010 年 12 月，頁 10、17。
4 孫迺翊，同前註，頁 9。
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虧損。此些虧損雖由國庫撥款彌補，但實質上如同由全體納稅人負擔5，對於無 從加入任何一個社會保險的弱勢國民而言，很可能構成逆向的所得重分配
（income redistribution），對其甚為不利。另外，公務人員保險的給付條件亦優於 勞工保險，例如公務人員發生保險事故至特約醫事機構接受醫療服務時，無須負 擔門診與住院費用，使得勞工與公務人員不論在繳納保險費或保險給付內容上均 有著差別待遇6。
再者，當時既有的社會保險均以「論量計酬」（Fee-for-Service）作為保險人 支付費用給醫療服務提供者的方式，故容易造成超次診療、多開藥物、甚至以勞 保單換取日用品等方式互相勾結等不當情事7。因此，避免浪費醫療資源以確保 社會保險制度永續經營，亦為當時論者所關切之處。
為了解決前述問題，也同時是因為「政治民主化與在野黨的壓力」所致 8， 當時的行政院長遂於 1986 年宣示將於 2000 年開辦全民健保，並於隔年指定行政 院經濟建設委員會負責規劃全民健保制度。於 1989 年，行政院長又宣示將於 1995 年提前開辦全民健保9。1990 年將全民健保制度移交行政院衛生署接續規劃。國 民大會在 1992 年修憲時，亦新增與全民健保相關的憲法增修條文10。1994 年 8 月 9 日公布全民健保法，以「全民納保、平等就醫」、「財務平衡、永續經營」與
「提昇醫療品質、促進國民健康」三項為實施目標11，並於隔年 3 月 1 日正式施 行，自此我國終於有保障對象為全體國民的社會保險制度12。
第二項 社會保險的基本建置原則
5 徐立德，全民健保面面觀，消費者保護研究，第 2 輯，1996 年 1 月，頁 6。
6 早期勞工保險甚至僅給付住院診療費用，而無門診給付，直至民國 59 年始開放門診給付。
7 徐立德，同前註。
8 黃舒芃，行政權力管理醫療體制的民主正當性基礎 ─ 以台灣全民健保制度為中心，國立台灣 大學法律學研究所碩士論文，1999 年 6 月，頁 30。
9 此二次宣示皆於 2 月 28 日宣布，有論者因此認為政治意義甚為濃厚，全民健保政策因此與消 弭國內族群對立有密切關連。參見蔡篤堅，當代台灣衛生福利政策論述的解構與重塑，2001 年。
轉引自裴晉國，我國全民健康保險法制定與變遷初探，通識研究集刊，第 1 期，2002 年 6 月，
頁 70。
10 「國家應推行全民健康保險，並促進現代化和傳統醫學之研究發展。」原規定於第 18 條第 3 項，第 6 次修憲後改列為第 10 條第 5 項。
11 行政院衛生署，二代全民健保規劃叢書系列（一）：全民健保改革綜論，2004 年 10 月，頁 15。
12 全民健保開辦初期僅將全國 57.48%的人口納入保險，至 2003 年底已將全國 98%以上的人民 納為保險對象。行政院衛生署，同前註，頁 17-18。
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我國憲法第 155 條明定國家應實施社會保險制度，社會保險制度於我國亦已 有 60 餘年歷史，但由於憲法未規範社會保險制度內容，到大法官就全民健保強 制納保的合憲性作成司法院釋字第 472 號解釋時，社會保險制度應遵循的原則始 隱約浮現。直至涉及勞工保險應否對帶病投保者予以給付的司法院釋字第 609 號解釋，大法官始確立了我國社會保險應遵循的保險基礎原則、社會平衡原則與 強制投保原則，然而大法官並未就德國社會保險制度所要求的「相互性」原則有 所著墨13。以下即臚列大法官於司法院解釋中所揭示的保險原則，並試圖說明相 互性原則對我國全民健保的重要性。
第一款 保險基礎學理
任何保險皆以一「風險共同團體」的存在為先決條件，此共同團體是由各個 可能因某種相同危險事故發生而遭到損失之人所組成14。該團體的成員對於團體 負有繳納保費義務，成員風險實現時則對該共同團體有給付請求權，以填補其因 此而生的經濟損失。「藉由成為風險共同團體以實現風險分擔」是保險的基礎原 則，社會保險當亦遵循。
第二款 社會保險的特殊原則
社會保險與商業保險的目的不同，社會保險的目的在於透過調整各階級經濟 能力的差異，確保經濟弱勢者的社會安全，而一般商業保險則以保障個人生活安 全為目的15。為達成社會保險的建制目的，社會保險於風險與保險費衡平、強制 投保等方面會逸脫一般保險，而強調「社會平衡」與「強制投保」：
第一目 社會平衡原則（Das Prinzip des sozialen Ausgleichs）
保險制度要能順利運作，「保險人承擔的風險」與「要保人支付的保險費」
兩者必須均等、公正，亦即保險制度應防止藉保險牟利的可能，此即保險的「對
13 孫迺翊，憲法解釋與社會保險制度之建構 ─ 以社會保險「相互性」關係為中心，台大法學論 叢第 35 卷第 6 期，2006 年 11 月，頁 267。
14 江朝國，保險法基礎理論，頁 24。
15 蔡維音，社會國之法理基礎，2001 年，頁 140。另參許玉秀大法官於釋字 568 號解釋提出之 協同意見書，頁 28。取自司法院大法官解釋網站：
http://www.judicial.gov.tw/constitutionalcourt/uploadfile/C100/568-%E5%8F%B8%E6%B3%95%E9
%99%A2.doc.pdf（最後瀏覽日期：2014 年 10 月 27 日）
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價平衡原則」。
於商業保險中，保險費的高低完全視個人風險高低而定，個人風險實現的可 能越高者，其應負擔的保險費即越高16。社會保險與商業保險相同，於保險財務 上皆追求總體收支的平衡，但社會保險中，保險人所收取的保險費與承擔的風險 間並不具備個別的衡平關係。會有如此相異之處，必須要回到社會保險的目的來 討論。德國為率先採取社會保險以因應社會問題的國家，彼邦憲法法院對於社會 保險的目的，曾表示社會保險的目的並非只是單純的風險分擔，毋寧帶有某程度
「國家照顧」的色彩17。社會保險的保險費計算與個人風險程度無關，而是採取
「量能負擔」，即以被保險人的收入高低定其保險費18。量能負擔原則也由我國 大法官於司法院釋字第 609 號解釋明白肯認為社會保險原則之一19，社會保險的 風險共同團體成員以依其經濟能力而繳納保險費的方式互相分擔風險，「可使經 濟弱勢者亦能透過風險分攤方式確保其經濟安全」而具有社會重分配的效果。社 會健康保險不會因為被保險人負擔的保險費較高而提供其較優渥的給付，因此能 在被保險人之間「依其性別、年齡與不同經濟能力、健康狀況」等方面產生多重 的社會重分配效果20。
第二目 強制投保
社會保險的保險費繳納與保險給付間不具有個別對價關係，若採行任意投保 方式辦理，易發生風險較高者欲參加社會保險以獲得保障，而健康、收入較佳者 因健康風險較低而不願投保的「逆選擇21」現象，因而易形成保險人所獲保險費
16 歐千慈，保險法上對價平衡原則之研究，國立中正大學財經法律學研究所碩士論文，2007 年 6 月，頁 7-8。另參照江朝國，對價平衡原則介入契約自由之界線 ─ 善意複保險危險發生後不 得請求保費返還，台灣法學雜誌，第 165 期，2010 年 12 月 19 日，頁 215。
17 BVerfGE 11, 105(114). 轉引自孫迺翊，同註 13，頁 260。
18 Wolfgang Gitter/Jochem Schmitt, Sozialrecht, 5. Aufl., 2001, §7, Rn. 92. 轉引自謝榮堂，社會保險 制度之生存保障與改革，軍法專刊，第 56 卷第 5 期，2010 年 10 月，頁 77。
19 參司法院釋字第 609 號解釋理由書：「…依勞工保險條例之規定，勞工分擔之保險費係按投保 勞工當月之月投保薪資一定比例計算（勞工保險條例第 13 條、第 14 條參照），與保險事故之危
19 參司法院釋字第 609 號解釋理由書：「…依勞工保險條例之規定，勞工分擔之保險費係按投保 勞工當月之月投保薪資一定比例計算（勞工保險條例第 13 條、第 14 條參照），與保險事故之危