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第一節 給付範圍應有通盤標準
大法官於司法院釋字第 524 號解釋中已表示全民健保的給付、不給付項目均 須符合法律明確性與授權明確性原則的要求，但保險給付標準與決策應備的民主 正當性等問題並未成為釋憲標的，因此未成為關注焦點2，實則若設定保險給付 標準，行政實務對於給付項目申請案僅關切預算衝擊的情形應可稍微緩解。本節 以下將指出，全民健保應以法規命令設定一通盤標準，以兼顧收載醫療科技的明 確性與保險財務平衡。
第一項 全民健保法與「給付範圍」相關的規定
在現行規定下，與全民健保給付面有關的事項，依涉及層面寬窄可分為「個 別項目」與「給付範圍」兩種類型。按全民健保法第 41 條，由保險人設置的共 同擬訂會議決定某種個別醫療科技是否值得納為全民健保給付項目，並報主管機 關核定發布3；而按同法第 5 條第 1 項第 2 款，由健保會辦理全民健保整體給付 範圍的審議。為避免舊法時期主管機關設監理會與費協會分掌給付範圍與支付費 用，致財務收支不連動的漏洞，全民健保法除將監理會與費協會「兩會合一」外，
並於該法第 26 條與第 51 條就「於何種情形時，健保會應辦理給付範圍的審議」
有如下規定：
全民健保法第 26 條：「本保險有下列情形之一時，由保險人擬訂調整 保險給付範圍方案，提健保會審議，報主管機關轉報行政院核定後，由主 管機關公告：一、本保險之安全準備低於一個月之保險給付總額。二、本 保險 增減給付項目、給付內容或給付標準，致影響保險財務之平衡 。」
全民健保法第 51 條：「下列項目不列入本保險給付範圍：…十二、其 他由保險人擬訂，經健保會審議，報主管機關核定公告之診療服務及藥物。」
自上開條文可知，健保會就「收載將影響保險財務平衡的個別給付項目」， 與「經保險人認定為『自費醫療』的個別項目」有審議的權限，於共同擬訂會議 擬訂、報衛福部核定後仍須再經健保會審議。因此，在這兩種給付事務上，健保
2 Nai-Yi Sun, National Health Insurance within the Framework of Democratic and Political Development in Taiwan─ With Democratic Legitimacy and Institutional Public Participation as the Core，收錄於 2014 年健保給付決策與民主參與研討會大會手冊，2014 年 12 月 12 日，頁 13。
3 此即為本文第肆章所關注的「暫予收載決定」。 133
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會與共同擬訂會議的權限即有所交集；這也同時顯示「決定全民健保的給付項目」
並非單純的醫療專業事務，還同樣與人民權利、健保財務等重要事項有密切關聯，
因此需要健保會進一步審議。本文接下來將嘗試提出現行全民健保法關於給付範 圍事項仍存在的法律層面爭議。
第二項 現行制度的法律層面問題
於第一章緒論中，本文已舉出於全民健保法通盤修正後仍發生的給付層面爭 議案例。經過本章先前的說明，此時應可將導致爭議發生的原因歸納為下列兩 款：
第一款 全民健保藥費支出甚鉅，卻無明確標準
由前述案例可知，共同擬訂會議決定收載的項目，將或多或少的排擠已於部 門總額預算內的其他醫療費用，然而各部門的總額預算如何分配，卻是上年度既 已確定的事實，因此，保險人確有必要就收載花費甚大的給付項目提出財務平衡 方案供健保會審議。樂舒晴與他汀類藥物於全民健保產生的風波至此雖暫告一段 落，但其背後隱藏的制度欠缺若不加以修正，全民健保仍無法避免未來一再發生 此類給付面的爭議。本文認為，只要全民健保收載了新給付項目或增加某藥物的 適應症，由於都擴張了保險給付範圍，在未相應提昇保險收入4的前提下，必定 會影響全民健保既有的財務平衡。因此根本問題應該出在於：全民健保能夠接受 這些給付項目影響保險財務『到什麼程度』，而不僅是保險人未提財務平衡方案 的問題。
全民健保係以給予國民醫療服務的方式維護其健康（全民健保法第 1 條參 照），提供醫療服務的性質屬於給付行政。以 2015 年的全民健保總額預算分配為 例，健保署可分配的年度預算達到 5908 億之多5；而依往年慣例，用於藥物的
4 例如採取提昇保險費率、提高部分負擔金額，甚至是修法擴大費基等措施以增加保險收入。
5 其中醫院部門可分配 4009.6 億元（占 67.87％），西醫基層可分配 1172.5 億元（占 19.85％），
牙醫部門可分配 391.7 億元（占 6.63％），中醫部門可分配 221.2 億元（占 3.74％），其他預算（如 提昇偏遠地區醫療、罕見疾病、血友病、預防狂犬病等）則占 113 億元（占 1.91％）。參照聯合 新聞網「國內要聞」、「勞保健保新規定」網站，健保預算 5900 億 成長 3%：
http://udn.com/NEWS/NATIONAL/NATS6/8964226.shtml （最後瀏覽日期：2014 年 10 月 27 日）
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支出通常會達到年度預算的 25％左右6，也就是總預算中約有 1500 億元會用於 各類藥物項目上，如何分配給付項目將影響人民發生保險事故時能否獲得給付，
而涉及人民健康權甚至是生命權。因此，如何運用此項龐大預算，實與公共利益 與人民基本權的保障有重大關聯。
而關於哪些藥物能成為保險給付項目，按全民健保法第 42 條第 2 項，保險 人於考量給付項目時應綜合人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及保險財務等因 素通盤判斷。然而此四要件的定義、判斷標準等，至目前為止仍欠缺相關法規範 較為細緻的明定。雖然自醫療科技評估報告與共同擬訂會議實錄可知，保險人在 行政實務上確實參酌外國文獻就受審藥物療效、對保險財務的衝擊等項目有所考 量，但目前保險人就該項明示的因素仍未詳細說明其判斷標準。
首先就全民健保法第 42 條第 2 項的「人體健康」要件而言，國際公約與學 界對於何謂「健康」有著多種定義。例如世界衛生組織憲章前言將健康定義為「生 理、心理與社會安康的完整狀態，不僅是免於疾病或虛弱而已7」；而經濟社會 文化權利國際公約則將健康限縮於「身體與精神」兩面向8，可見「健康」為一 種言人人殊的不確定概念。實則，每個社群的社會文化對健康定義可能都不盡相 同。學者黃丞儀指出，身處不同文化的人們，對於各種健康情形不一定會有同樣 的評價。因此，如何決定健康的意義與效用，需自該社群的共同價值來判斷，基 於該社群價值的分配決定，也才有合理性（reasonableness）9。由於全民健保給 付項目決定涉及國家醫療資源的分配，因此應透過公民參與的方式，確立台灣社 會「對於健康的看法」10。學者蔡維音亦於其著作援引德國見解指出，若某個健 康風險並非全民健保應承擔的風險，即不應由保險共同團體承擔。至於健康風險
6 程馨、謝啟瑞，全民健保藥品政策與藥品費用的經濟分析，經社法制論叢，第 35 期，2005 年 1 月，頁 2。甚至有醫師依據統計資料，認為藥物所占健保支出比例將來很可能會突破 30％。參 王宏育，西醫基層之藥費占率，台灣醫界，第 52 期第 7 卷，2009 年，頁 14。取自中華民國醫師 公會全國聯合會網站：http://www.tma.tw/ltk/98520703.pdf （最後瀏覽日期：2014 年 10 月 27 日）
7 “Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.” WHO Constitution, Constitution of the World Health Organization.
8 Art. 12.1 of the ICESCR, “The States Parties to the present Covenant recognize the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health.”
9 黃丞儀，「你快樂，所以我快樂？」 ─ 感官價值、不可共量性與健康科技評估，收錄於第 4 屆「科技發展與法律規範」學術研討會《生命科技、健康不平等與分配正義》會議論文集，2012 年 12 月 15 日，頁 14。
10 同前註，頁 14-15。，
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的範圍為何，宜以醫學專業為基準，加上當時社會通念價值以決定之11。其見解 雖非完全針對健康的定義，而是針對健康造成影響的風險，但其實也同樣指出「健 康」的相關因素並不會有絕對的定義，而需要由本土社群共同討論，逐漸形塑而 成。目前台灣對於受審藥物的療效（即對於病人健康的效用）均以國外文獻為參 考對象，依照前述學者見解，以此為判斷基礎所作成的決定，因為欠缺台灣社群 共通的主觀價值判斷，故可能違背合理性原則而違法。
而在「醫療成本效益」部分，雖然我國的醫療科技評估報告均確實蒐集了各 先進國相關藥物的成本效益資料，但全民健保還是沒有設定一個決定「一種藥物 的成本效果低到什麼程度時，即是不值得全民健保收載」的給付標準，此易導致 全民健保相關法規範無法確實控制保險給付項目。依據我國釋憲實務見解，給付 行政涉及公共利益重大事項者，應有法律或法律授權之命令為依據的必要（司法 院釋字第 443 號解釋理由書參照）以符法律保留原則，是以建立全民健保的「收 載標準」，於我國法律面上應有其必要（詳後述）1213。
第二款 共同擬訂會議與健保會的權限有部分重疊
另外，健保會與共同擬訂會議的權限重疊亦是全民健保行政實務爭議之一。
按全民健保法第 42 條第 2 項，個別的某藥物是否納為全民健保給付項目，是由 健保署的共同擬訂會議依據醫療科技評估結論，於會議中考量人體健康、醫療倫 理、醫療成本效益及保險財務等因素後作成暫予收載與否的決定，並報請衛福部 核定；而健保會則就「會影響財務平衡的保險給付增減」事項有審議的職權（全 民健保法第 26 條第 2 款參照）。故某項受審藥物「影響保險財務平衡」與否，將 影響該藥物於衛福部核定暫予收載後，是否須再經過健保會審議的程序。
11 Gamperl, Vitus, Leistungspflicht der Kasse zur Erhöhung der Lebensqualität? 2007, S. 80-81.轉引 自蔡維音，全民健保之給付法律關係析論，元照出版，2014 年 1 月，初版，頁 75。
12 至於同條的「醫療倫理」要件，早有醫學專書將醫療倫理化約成自主（Autonomy）、行善
（Beneficence）、不傷害（Nonmaleficence）與正義（Justice）四大原則並受到各國醫界採用，故
（Beneficence）、不傷害（Nonmaleficence）與正義（Justice）四大原則並受到各國醫界採用，故