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範的可能。
全民健保的終極目的在於增進全體國民健康，但在總額支付制下，保險醫事 服務提供者代表們考量藥物是否收載於給付項目中，首先關切的可能不是藥物的 療效或是成本效果，而是對總額預算的排擠程度142。保險財務良窳確實影響全 民健保能否永續經營，但一昧的以保險財務，或甚至是醫事代表本身部門的經營 狀況為優先考量，是否能達成前揭全民健保的立法目的？而立法目的與保險財務 二者又應如何平衡，亦屬難以解決又無法迴避的問題。
第四節 現行決定藥物給付項目制度仍未解決的問題
第一項 個別層面：病人用藥權益的保障
第一款 參與程序的主體
第一目 病友本身並非程序當事人
按全民健保藥物給付項目及支付標準第 4 條，非屬全民健保給付項目的品項，
須透過藥物許可證的持有廠商或保險特約醫事服務機構向保險人申請收載 143。 故健保署就申請所作成的收載准駁處分，其相對人（亦即收載決定的當事人144） 僅可能是藥商或是特約醫事服務機構。惟對罹患某藥物之適應症的病友（以下簡 稱「病友」）而言，該藥物能否獲得藥物共同擬訂會議「暫予收載」的決定，關
142 如同本文於緒論第 1 節第 1 項所引的註腳，各界多有認為保險醫事服務提供者最關切的，其 實是總額預算排擠問題。若參照相關與會委員的發言，應可更加了解實況。如健保會葉宗義委員 於健保會第 1 屆 103 年第 2 次委員會的發言提及：「我是雇主代表，該會藥物提供者代表也是我 所屬工會的會員，但每次提出藥物給付項目，都遭到醫事服務提供者代表否決…例如之前討論過 的治療黃斑部病變或Ｂ型肝炎的藥，結果都被反對…昨天會議中，有很多勞工代表及其他代表認 為，有好的藥，為何不通過、引進？而醫事服務提供者代表則表示，若引進會侵蝕很多的總額預 算，雙方因而僵持不下。」參衛生福利部全民健康保險會第 1 屆 103 年第 2 次委員會議議事錄，
2014 年 2 月 21 日，頁 31。
143 全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 4 條第 1 項：「本標準未收載之品項，由藥物許可證 之持有廠商或保險醫事服務機構，向保險人建議收載並經同意後，始得納入支付品項；前述品項 保險人應依本標準之收載及支付價格訂定原則，並經全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同 擬訂會議(以下稱藥物擬訂會議)擬訂後，暫予收載。」
144 行政程序法第 20 條第 2 款：「本法所稱之當事人如下︰二、行政機關所為行政處分之相對人。」
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係到這些病友如欲使用該藥物時，是否受到全民健保的保障。如共同擬訂會議決 定拒為收載，則病友僅能自費使用該藥物，或改擇已列於全民健保藥物給付項目 及支付標準 ─ 但療效相較可能較差 ─ 的舊藥物。因此，病友雖非決定的當事 人，亦應屬於實體法上的利害關係人。然而，有學者認為，「實體法之利害關係 人」，並非當然成為「程序法之當事人」。其須依法律規定申請參加或經由行政機 關主動通知，始成為程序法上的當事人145。如肯認此見解，則在現行全民健保 法與相關法規命令、行政規則未規定個別病友得參與決定程序的現實情形下，個 別病友似乎僅有按行政程序法相關程序規定，或甚至透過解釋憲法基本權的程序 保障功能以主張程序參與。
第二目 病友團體代表可能欠缺實質當事人適格
按全民健保法第 41 條第 2 項，病友團體代表如受藥物共同擬訂會議邀請，
即得出席會議並表示意見。但出席會議的病友團體代表（與病友團體）並非收載 與否決定的當事人，亦可能並非病友，對於收載與否的決定並無法律上的利害關 係，因此而欠缺實質當事人適格。另外，如同種疾病有複數病友團體時，如何選 擇最適當的病友團體至共同擬訂會議表示意見、如何整合未參與擬訂程序之病友 團體的意見，自現行全民健保相關法規範亦無從得知選擇標準。
第二款 共同擬訂會議恐無法優先考量病友利益
按全民健保藥物給付項目及支付標準共同擬訂辦法第 4 條，共同擬訂會議代 表共有 30 人，其中除 13 名為具備醫學專業的保險特約醫事服務提供者代表外，
另有 9 名專家學者。按藥物給付項目及支付標準參、五的規定，共同擬訂會議議 事規則共同擬訂會議是以共識決的方式作成結論，如會議中並無出席代表對討論 案提出反對，即可作成決議。惟現代醫學分科極細，且新醫療科技日新月異，如 非對受審藥物已有研究的該科專業人員，仍然難以在會議中進行實質論辯。本文 因此認為，若無法於會議中進行有意義的論辯，即容易導致「少數委員主導」的 情形發生。
145 陳敏，行政法總論，第 7 版，2011 年 9 月，頁 770。
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當然，縱有「少數委員主導」的情事，也並非必定導致病友的權益受侵害，
但若主導者的立場正好與病友立場相反時，則難以期待其他相對較欠缺該科專門 知識的保險特約醫事服務提供者或專家學者代表採與主導代表相異的立場「為病 友發聲」，更遑論完全欠缺醫學知識的被保險人代表與雇主代表足以擔此重 任146。
然而在此必須強調的是，本文並非認為 2011 年新修全民健保法力求的「擴 大參與」毫無實益，而是認為開放被保險人、雇主等參與藥物給付項目及支付標 準共同擬訂會議，並無法有效確保病友的權益。申言之，自立法院公報所揭示「以 民主正當程序彌補具體保險給付項目難於法律盡列之不足」的修正理由可知立法 者正確意識到，決定全民健保給付項目是醫療專業事項，必須保留由執行單位適 當的判斷空間，但法律授權常過於空泛無法具體拘束行政機關，使得行政機關在 作成具體決定時擁有太多模糊空間，導致這些具體決定是否具備足夠的正當性容 有疑問147。立法者因此認為必須使被保險人、雇主參與共同擬訂會議以補強決 定的民主正當性。是以，擴大被保險人、雇主參與的目的應非在於保障病友（須 用藥者，即利害關係人）的權益，基於保障病友的立場，也許應考量設計一套更 能妥適保障病友權益的程序。如前所述，細緻的程序在共同擬訂會議的結論對於 病友不利時更顯重要。
第三款 病友團體於決定藥物給付項目程序中可能欠缺實質影響 力
第一目 醫療科技評估階段未踐行預告程序
依照全民健保藥物給付項目及支付標準共同擬訂辦法第 11 條第 1 項第 2 款
146 二代健保修法力求「擴大參與」，但行政院版全民健保法草案第 41 條立法說明中有：「執行給 付項目與支付標準擬訂時，以保險醫事服務提供者代表與保險人的協商機制為主，付費者代表參 與瞭解為輔」的文字，似乎也早已理解保險付費者欠缺實際表示意見、討論的能力。參立法院公 報，第 99 卷第 49 期院會記錄，頁 258-259。
147 雷文玫，強化我國健保行政決策公民參與的制度設計，台灣民主季刊，第 1 卷，2004 年 12 月，頁 62。
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942 （最後瀏覽日期：2014/7/4）值得一提的是，健保署網站「藥材專區」頁面明確揭載著「醫 療科技評估報告」此超連結選項，但點選進入該頁面卻只能發現 2012 年 12 月以前的醫療科技評 估政策形成與執行評量研究報告，計畫編號：DOH98-TD-D-113-098021-2，2010 年，頁 56。56
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第三目 病友團體於共同擬訂會議中欠缺對等參與機會
我國病友團體規模不一，小型病友團體很可能因為欠缺語文能力、專業人脈 與金錢等，而缺少於藥物共同擬訂會議中提出足以動搖對其不利決定之意見的
「事實上條件」。若確屬如此，縱使其得於會議中表示意見，亦無甚大實益可言。
另外，二代健保在決定給付項目時使被保險人與雇主代表共同參與擬訂會議，
的確某程度的擴大了民眾參與。然而由同時身為被保險人與潛在藥物使用人所組 成的病友團體，在共同擬訂會議中最多僅有派代表「受邀表示意見」的參與程度，
且現行全民健保相關法規並未有共同擬訂會議代表應如何回應病友團體意見的 規定。與被保險人代表、雇主代表的參與程度相比，病友團體代表於共同擬訂會 議中似乎欠缺對等參與機會。
第二項 整體層面：全民健保醫療資源分配
第一款 未設定給付閾值的範圍
第一目 收載與否的決定欠缺可預見性
雖然 2011 年全民健保法修正之後，所有的藥物、特殊材料 ─ 包含屬於高 危險、昂貴或易浮濫使用者 ─ 均是經藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議擬 訂、決定是否暫予收載，相較於 2011 年修法之前「一般正面表列項目由藥事小 組決定、高科技診療項目另由健保局審查小組決定」的模式，可以想見由同一組 代表決定是否收載，標準應較為一致。新法並明文透過醫療科技評估以量化藥物 的成本效果，達成收載「確實可促進人體健康、具一定診療效益及保險財務負 擔156」的項目，但全民健保迄今未就給付範圍訂出屬於台灣本土的成本效果閾 值範圍，亦即保險人仍未回答「到底成本效果比值要多低才不值得收載」這個基 本的問題，使得藥物收載與否的決定仍未有整體考量，欠缺預見可能性。
第二目 給付閾值與社會互助的關聯性
156 參全民健保法草案第 42 條行政院版本的立法說明，立法院公報，第 99 卷，第 49 期院會記錄，
頁 264。
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社會保險與商業保險均是由被保險人組成同質團體，由團體的力量共同分攤 成員所面臨的風險。但社會保險與商業保險不同之處在於社會保險具有「社會互 助」的功能。透過社會保險，人民組成一個「具有社會連帶基礎的共同體，其成 員之間互負義務互相扶持157」；且「個人與群體之間存有一種社會倫理158」，非
社會保險與商業保險均是由被保險人組成同質團體，由團體的力量共同分攤 成員所面臨的風險。但社會保險與商業保險不同之處在於社會保險具有「社會互 助」的功能。透過社會保險，人民組成一個「具有社會連帶基礎的共同體，其成 員之間互負義務互相扶持157」；且「個人與群體之間存有一種社會倫理158」，非