英國國民保健服務與國家臨床卓越研究院

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第參章 英國國民保健服務決定藥物給付項目的相關制度與 程序

英國的社會健康照護體系─國民保健服務（National Health Service,簡稱 NHS）

─採取「公醫制度」，主要由中央政府以稅收支應醫療費用，在收入面與我國全 民健保所採的「社會保險制度」有相異之處，但英國 NHS 因為年度預算固定之 故，亦與台灣全民健保同樣面臨財政與效率方面的問題。為解決前揭問題，英國

（英格蘭與威爾斯）創設了國家臨床健康卓越研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence , 簡稱 NICE），透過醫療科技評議與公民會議等制度，期 使 NHS 的給付能夠更有效率且兼顧公平。

基於我國行政院衛生署二代健保規劃小組於規劃改革方案時以英國 NHS 為 比較對象之一¹，且 2011 年新修正的全民健保法明文規定得辦理醫療科技評估程 序與公民參與活動，本論文認為英國 NICE 相關制度對我國全民健保甚有參考價 值。因此，本文主要關切之處即在於 NICE 所採取的醫療科技評議程序，與其用 以了解是時社會價值的公民會議（Citizens Council）二項制度。本章首先概括介 紹英國的國民保健服務、其主要改革與 NICE 的設立緣由，續則探討其醫療科技 評議程序與公民會議制度的目的、程序與審議實例等。

第一節 英國國民保健服務與國家臨床卓越研究院

第一項 英國國民保健服務（NHS）

英國於 1948 年開始實施國民保健服務，NHS 用以購買醫療資源的經費最主 要來自中央位階的一般稅收與國民保險稅（national insurance contribution

taxation），少部分則來自與病人就醫時繳交的共同負擔費用²。NHS 開辦初期提 供基層照護（primary care）、住院服務（hospital services）與社區服務（community services），基層照護由地區性的家庭醫師（general practitioner）提供，國民須先 向居所附近診所的家庭醫師註冊登記，需要治療時即向其求診，如家庭醫師認為

1 行政院衛生署，二代全民健保規劃叢書系列（一）：全民健保改革綜論，2004 年 10 月，頁 40。

2 See Rachael Harker, NHS Funding and Expenditure SN/SG/724, HOUSE OF COMMONS LIBRARY,1, http://www.parliament.uk/briefing-papers/sn00724.pdf. (latest visit: 2014/7/4)

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有必要，則可將病人轉診至醫院接受專科治療³。地區保健局（District Health Authority）負責監督家庭醫師與控制該地區的醫療預算使用情形⁴，而地區保健 局則由中央層級的衛生部與 NHS 管理部門監督之⁵。NHS 制度施行後有效提昇 了英國國民對醫療服務的可近性。NHS 開辦前期因為英國政府完全控制醫療市 場發展，故醫療費用一直受到某程度的控制，但隨著人口老化與昂貴的新醫療服 務出現，醫療費用開始大幅度的成長而對 NHS 造成財政壓力。於是，在 1958 年時執政的保守黨主張以國民健康保險（nation health insurance）取代 NHS，但 工黨認為以社會保險替代 NHS，如同將政府對社會安全支出的義務，轉移到支 付國民健康保險費的被保險人上，且民意亦多支持福利國家的理念，保守黨始放 棄以國民健康保險取代 NHS 的政策⁶。

在 80 年代初期，保守黨政府為解決 NHS 財政問題，曾考慮以健康保險代替 NHS 的重大改革，但因為缺乏國民與國會的支持而放棄⁷。在必須維持 NHS 制 度的前提之下，1988 年的保守黨政府透過引進「內部市場」（interal market）概 念以增進 NHS 給付的效率、品質，並抑制因醫療費用成長而來的財政壓力。依 照於 1989 年的為病人服務白皮書（Working for Patients, 1989），內部市場改革是 指 NHS 的經費來源不變，主要仍來自於稅收，但將「購買醫療服務者」與「提 供醫療服務者」的角色分開。保守黨政府企圖透過製造醫療服務提供者之間的競 爭，達成促進 NHS 效率的目的。

於內部市場改革施行之初，醫療服務的提供方（賣方）主要是醫院，醫院可 選擇是否脫離地區保健局，獨立成為 NHS 信託機構（NHS Trusts）。如醫院不改

3 See Donald W. Light, Universal Health Care: Lessons From the British Experience, 93 AMERICAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, 25, 27 (2003).

4 馬景文，英國公共行政改革（1979 年至今），自學書院，2005 年，第 12 章第 1 節。取自：

http://www.self-learning-college.org/uk_puma/uk_puma_t_c12.htm#第十二章 （最後瀏覽日期：

2014/3/3）

5 傅千芬，英國國民健康服務制度改革考察報告，行政院衛生署全民健康保險監理委員會出國報 告，頁 10。

6 黃源協，英國國民健康服務的發展(1948-1996)─臺灣全民健康保險的借鏡與啟示，社會政策與 社會工作學刊，第 1 卷第 1 期，1997 年 6 月，頁 109。

7 廖榮利、黃源協、吳來信，社會工作管理，第 9 章─新管理主義與國民健康服務（以英國為例），

頁 222。另外，1975 年和 1979 年的民意調查發現，英國民眾甚至支持加稅以維持 NHS 的持續運 作。另參黃源協，同註 6，頁 110。

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制為 NHS 信託機構，該醫院仍屬於地區保健局轄下的單位，可獲得來自政府的 經費；如醫院選擇成為 NHS 信託機構，則該醫院的財政即應獨立自主，主要收 入為治療病人所收取之費用⁸，但該醫院亦獲得得設置何種專業科別、是否提供 某些特殊醫療服務、該醫院受僱醫師薪資水準等決定權限⁹。家庭醫師亦為醫療 服務的提供方，負責提供基層照護。

至於醫療服務的購買方主要為地區保健局，符合一定要件的家庭醫師亦可自 由選擇是否成為「醫療基金持有者」（GP fundholders），如家庭醫師選擇成為醫 療基金持有者，則其同時身兼醫療服務的提供者與購買者的雙重角色，可申請預 算、代表病人向醫院等醫療服務提供者購買服務。理論上，控制醫療基金持有者 的預算上限，並賦予其購買服務的責任與經費，身為醫療基金持有者的基層照護 家庭醫師將有較高的動機，依其專業知識審慎購買其病人所使用的健康服務¹⁰。 與內部市場制度施行前相較，改革後雖然對 NHS 醫療服務的給付效率有所提昇，

然而內部市場制度對於醫療服務的品質與可近性則無甚助益¹¹。 第二項 國家臨床健康卓越研究院（NICE）的設立

在英國傳統上，公眾的觀點無法影響 NHS 的醫療資源分配決定，因為如何 運用醫療資源，主要是交由醫師在臨床階段決定是否給與病人某項治療方式。這 種分配方式使得國家的醫療資源分配著重在醫師與病人之間的個別醫療行為，欠 缺宏觀性的考量¹²。且因為尊重醫師的醫療自主權的緣故，NHS 一直難以有效監 督醫療服務的品質¹³，NHS 的給付也因為由各地區自行考量醫療科技是否「物有 所值」（value for money）與考量收載該醫療科技對於當地預算的衝擊，而產生被

8 同註 4，第 12 章第 1 節。取自：http://www.self-learning-college.org/uk_puma/uk_puma_t_c12.htm#

第十二章 （最後瀏覽日期：2014/3/3）

9 Adam Oliver, The English National Health Service: 1979 – 2005, Health Economics,14(S1)

10 See Smith J, Mays N, et al. A Review of the Effectiveness of Primary Care-led Commissioning and Its Place in the NHS. THE HEALTH FOUNDATION, 5,

http://www.health.org.uk/public/cms/75/76/313/518/A%20review%20of%20the%20effectiveness%20

%20of%20primary%20care%20led%20commissioning%20and%20its%20place%20in%20the%20NH S%20reportpdf.pdf?realName=3firzu.pdf . (latest visit: 2014/7/4).

11 黃曉令、陳冰虹，談英國公醫制度中基層醫療之改革，台灣醫界，第 49 卷第 5 期，2006 年 5 月。取自：http://www.tma.tw/magazine/ShowRepID.asp?rep_id=2258 （最後瀏覽日期：2014/3/15）

12 See Keith Syrett, A Technocratic Fix to the “Legitmacy Problem”? The Blair Government and Health Care Rationing in the United Kingdom, J. HEALTH POL. POL’Y &L., Vol. 28, No. 4, 718(2003).

13 黃曉令、陳冰虹，同註 11。

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戲稱為「郵遞區號樂透」（postcode lottery）的地方差異 ¹⁴。縱然英國政府於 1986 年採取「給付項目表列計畫」（Selected List Scheme），以正面表列的方式明列 NHS 給付的藥品¹⁵以排除不具一定效益的藥物，然而隨著新醫療科技極迅速的推陳出 新，NHS 臨床醫師開始欠缺判斷各種新醫療科技是否具備一定效益的能力，英 國各地區之間醫療給付存在不合理差異的問題仍然無法完全解決。在此時期，

NHS 雖然偶會運用經濟評估來輔助給付決策，但經濟評估結果絕大多數皆不對 外公開，遑論公眾得參與評估程序。比起經濟評估結果，NHS 如何運用其經費，

其實更容易被既有的健康照護模式、特定利益團體施壓、政治遊說或大眾看法等 因素影響¹⁶。

為了回應前揭議題，英國政府在 1997 年的「新 NHS：現代化與可信賴白皮 書」（The New NHS: Modern and Dependable）中預告將成立一個全新的國家級機 關，使 NHS 得控制成本、提高其服務品質並減少各地區收載醫療科技的差異，

並於 1999 年經由立法給予 NICE 成立的法源。NICE 於同年 4 月 1 日成立，設立 之初是屬於 1977 年國民保健服務法（National Health Service Act 1977）第 11 條 第(1),(2), (4)項、1999 年第 220 號法定文件等¹⁷所設立的 NHS「特殊保健局」

（special health authority），受衛生部長指揮，但仍對衛生部保持一定程度的獨立 性。其設置目的是使英格蘭與威爾斯地區的病人獲得更高水準的醫療服務，並針 對增進健康照護間的平等性、確保醫療資源受到妥善運用等事項提供專業建議，

供國民保健服務（NHS）參酌¹⁸。至此，英國首次由國家級的機關承擔以成本效 果分析審查藥物與照護方式、並作成推薦的職務 ¹⁹。

14 See Corinna Sorenson, Michael Drummond, Panos Kanavos, and Alistair McGuire, NICE: HOW DOES IT WORK AND WHAT ARE THE IMPLICATIONS FOR THE U.S. 8(2008). available at http://www.npcnow.org/system/files/research/download/NICE%20Executive%20Summary%20Final%

204-25-08.pdf (latest visit: 2014/7/4)

15 參行政院及所屬各機關出國報告：歐洲（英、德國）藥品核價制度，2004 年 3 月，頁 9。

16 See NICE, Report on NICE Citizens Council meeting, Departing from the threshold, at 26 (2008).

available at

http://www.nice.org.uk/Media/Default/Get-involved/Citizens-Council/Reports/CCReport11DepartingT hreshold.pdf (latest visit: 2014/7/4).

17 國民保健服務法相關條文於 2006 年修法後，改置於第 28 條。

http://www.legislation.gov.uk/ukpga/2006/41/pdfs/ukpga_20060041_en.pdf

18 陳如如，同註錯誤! 尚未定義書籤。，頁 32。

19 See NICE, Supra note 16, at 26.

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在 2005 年，NICE 與保健發展署（Health Development Agency）合併，更名 為”National Institute for Health and Clinical Excellence”，仍簡稱為 NICE²⁰。依據 2005 年第 497 號法定文件的修正，NICE 除原有「提昇臨床卓越性、有效利用現 有醫療服務資源」的職責外，亦須承擔提昇公共保健服務的臨床卓越性、有效利 用現有公共保健服務與其他公共資金之醫療服務資源相關的職責²¹。於 2013 年 4 月，NICE 因保健與社會照護法施行而成為專司執行的行政法人（Executive non-departmental public body²²），除原負責業務外，亦開始承擔發展社會照護相 關標準指引的業務。

在組織方面，NICE 主要由理事會（Board）、分處（Directorates）²³與中心

（Centre）等 3 個部分構成。NICE 理事會由各自代表不同利益與醫療照護知識的

（Centre）等 3 個部分構成。NICE 理事會由各自代表不同利益與醫療照護知識的