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標準能較為明確、一致，亦能事前某程度的監督、控制保險給付範圍。而設定給 付閾值，其實也與新修正全民健保法第 42 條的要求若合符節。蓋該條明文要求 訂定全民健保給付項目時，應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及全民健 保財務，設定閾值可同時提供給付項目是否具備醫療成本效益的標準，亦可兼顧 保險財務。
如本文第貳章所述，健保會已委請學者研究一般民眾與相關專家對於設定全 民健保成本效果閾值的看法，並提出「全民健保應設定給付項目成本效果閾值，
作為收載標準」的建議15。但移植外國制度後，不免要因應新制度如何與我國法 制、法律原理契合的問題，而這也是本章所關注的焦點之一。本文認為，成本效 果閾值為一「規制所有欲申請為給付項目之藥物」的標準，屬於抽象法規範，且 此類事務隨著全民健保財務良窳而有立即因應的必要，基於二代健保財務連動以 平衡保險收支的修正目的，全民健保給付閾值的決定權限應保留給行政權，使行 政權能同時考量全民健保保險費率與費用支出、適宜的設定成本效果閾值以控管 藥物給付項目。故全民健保法應新增成本效果閾值的相關授權規定，授權由衛福 部以法規命令的形式設定全民健保給付閾值。
第二節 設定全民健保給付標準應遵循的法律原則
本文認為，設定全民健保成本效果閾值，除使給付標準明確以符法治國原則 的要求外，設定閾值亦能同時確認全民健保的社會互助範圍。社會保險的「互助 性」並不僅在保險收入面透過量能負擔的方式，由所得較高者協助收入較低者的 方式體現，於保險的支出面其實也有被保險人互相協助的意涵在內。若保險付費 者願意提高給付閾值，全民健保即可支付更多費用以購買某項特定藥物，保險對 象之間互助的範圍（項目）因此增加，即更有可能使罹患較少見疾病、或須較昂 貴藥物的弱勢者受益於全民健保的給付，間接擴張被保險人之間 互助的範圍。
目前全民健保的保險對象對於給付閾值設定無從置喙，不但容易使我國國民將全
15 參李玉春、陳珮青，建構全民健保醫療給付調整之審議機制研究報告，行政院衛生署全民健 康保險監理委員會 101 年委辦研究計畫摘要，報告編號：RG10111-0331。摘要取自國家實驗研 究院科技政策與資訊中心 GRB 智慧搜尋系統網頁
http://grbsearch.stpi.narl.org.tw/GRB_Search/grb/show_report.jsp?id=2463477（最後瀏覽日期：2014 年 12 月 15 日）
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國國家組織的設計有密切關聯。參 Böckenförde, Demokratie als Verfassungsprinzip, jetzt in: ders., Staat, Verfassung, Demokratie, S.289 ff.(292). 轉引自蔡宗珍，國民主權於憲政國家之理論結構，月 旦法學雜誌，第 20 期，1997 年 1 月，頁 30。程明修，國家法講義（一）─ 憲法基礎理論與國‧
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24 Sheng, Shing-Yuan. 2006. "The Personal Vote-Seeking and the Initiation of Particularistic Benefit Bills in the Taiwanese Legislature", A paper presented at the "Political Center or Periphery:
Legislatures and Parliaments in the 21st Century" Conference Sponsored by the Taiwanese Political Science Associations and Department of Political Science, Soochow University, July 7-8, 2006. 轉引 自周育仁、吳秦雯、劉有恆、劉嘉薇，強化行政與立法部門協調溝通機制之研究委託研究報告，
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於我國雙元民主的憲政制度下，行政權本身即透過民選出的總統而具有直接 的民主正當性，與採取內閣制、必須透過國會傳遞民主正當性的德國不同，因此 實可將關注心力置於「如何提昇行政決策的正當性」上。
本文認為，全民健保實有必要設定全民健保給付閾值並探究其例外狀況，以 符合社會保險原則；此外，設定時當然亦須符合民主正當性的要求。本文將於下 一節討論，如何於 2011 年新修正的全民健保制度下達成前述的要求。
第三節 對如何確保給付標準正當並合於社會保險原則的建 議
現行全民健保法第 5 條第 3 項後段規定：「健保會…於審議、協議重要事項 前，應先蒐集民意，必要時，並得辦理相關之公民參與活動。」本條文未就公民 參與模式明文規定，該條文的修法說明亦未多作指示29，故解釋上似乎只要是能 蒐集民意的活動，均屬於本條的「公民參與活動」。但二代健保規劃小組於 2002 年將「公民參與」納入全民健保決策過程時，其實係基於「審議式民主」的理念 而為之。當時規劃小組考量到，制定全民健保相關法律的立法委員不一定具備保 險或醫療專業，亦未必「反應其代表的人群的偏好30」；而全民健保法雖有使社 會團體制度性參與31特定政策形成的機會，但這些實際參與的社會團體卻有著代 表性不足的問題。學者陳東升即指出，這些參與決策決定的社會團體恐無法如實 反應該團體成員的意見，更難以代表全民健保被保險人的普遍偏好32。因此規劃 小組希望能擴大全民健保公眾參與的途徑，「以公眾為政策參與主體。於知情、
29 該項修法僅曰：「為擴大公民瞭解及參與討論，監理會必要時針對全民健保重要政策議題，透 過民眾參與，收集更多社會具體意見，以為健保政策制訂之重要參考。」未說明何謂重要政策