國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
於我國雙元民主的憲政制度下，行政權本身即透過民選出的總統而具有直接 的民主正當性，與採取內閣制、必須透過國會傳遞民主正當性的德國不同，因此 實可將關注心力置於「如何提昇行政決策的正當性」上。
本文認為，全民健保實有必要設定全民健保給付閾值並探究其例外狀況，以 符合社會保險原則；此外，設定時當然亦須符合民主正當性的要求。本文將於下 一節討論，如何於 2011 年新修正的全民健保制度下達成前述的要求。
第三節 對如何確保給付標準正當並合於社會保險原則的建 議
現行全民健保法第 5 條第 3 項後段規定：「健保會…於審議、協議重要事項 前，應先蒐集民意，必要時，並得辦理相關之公民參與活動。」本條文未就公民 參與模式明文規定，該條文的修法說明亦未多作指示29，故解釋上似乎只要是能 蒐集民意的活動，均屬於本條的「公民參與活動」。但二代健保規劃小組於 2002 年將「公民參與」納入全民健保決策過程時，其實係基於「審議式民主」的理念 而為之。當時規劃小組考量到，制定全民健保相關法律的立法委員不一定具備保 險或醫療專業，亦未必「反應其代表的人群的偏好30」；而全民健保法雖有使社 會團體制度性參與31特定政策形成的機會，但這些實際參與的社會團體卻有著代 表性不足的問題。學者陳東升即指出，這些參與決策決定的社會團體恐無法如實 反應該團體成員的意見，更難以代表全民健保被保險人的普遍偏好32。因此規劃 小組希望能擴大全民健保公眾參與的途徑，「以公眾為政策參與主體。於知情、
29 該項修法僅曰：「為擴大公民瞭解及參與討論，監理會必要時針對全民健保重要政策議題，透 過民眾參與，收集更多社會具體意見，以為健保政策制訂之重要參考。」未說明何謂重要政策 議題，亦未提示行政機關應採取何等公民參與活動。參立法院公報，第 99 卷第 49 期院會記錄，
頁 146。
30 陳東升，全民健保的公民參與，收錄於行政院衛生署，二代全民健保規劃叢書系列（六）：全 民健保的公民參與：審議民主的實現與全民健康保險政策，2004 年 10 月，頁 3。
31 學者對於社會團體「制度性參與」的定義為：「國家依法創設參與管道、制定要件，集合相關 社會團體，正式、公開、固定持續的針對某特定議題或事務，定期或依要求集會討論，作成決 議，付諸實施，並對特定人、事、物產生效力之謂」。參林志鴻、呂建德，社會團體對於全民健 保政策參與管道與能力之探討 ─ 以總額支付制度的運作為例，政大法學評論，第 76 期，2003 年 12 月，頁 160-161。
32 陳東升，同註 30，頁 4。
142
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
公平與開放的前提下，理性的尋求全部或一部分的共識基礎，於了解不同見解形 成的原因後，再尋求進一步的共識或維持差異，最後作成政策建議33」，並以不 同參與模式實證「審議式民主的公民參與」於全民健保領域實行的可行性。
二代健保規劃小組的實驗結論指出，基於審議式民主的參與方式確實有助於 民眾了解來自各立場的意見，並有利於得出各立場皆能接受的方案。2011 年修 正通過的全民健保法雖未強制規定健保會於審議前應辦理基於審議民主的公民 參與活動，但亦明文要求健保會於審議、決議重要事項前，應先蒐集民意，必要 時並得辦理相關公民參與活動（參照全民健保法第 5 條第 3 項），惜目前為止健 保會尚未有因審議、協議保險重要事項前發動公民參與活動的實例。
本文認為，給付閾值的設定影響全民健保的整體給付範圍廣狹，應屬於全民 健保法第 5 條第 3 項所稱「重要事項」，決定給付閾值時有必要辦理公民參與活 動。本文以下將試圖說明，在我國獨特的社會保險歷史脈絡下，更應該透過審議 式民主的公民參與模式決定何時為得以「突破」給付閾值的例外狀態，以幫助建 立民眾對社會保險正確的認識、並確立屬於我國特有的社會價值判斷。
第一項 審議式民主的理論 第一款 理論成因
由於直接民主需要龐大的社經資源、絕大多數人民的參與、冗長的決策程序 等因素加以配合34，故現代民主國家多數採取代議民主制，透過人民選舉出的代 議士於議會中行使立法權力。然而代議民主制運作的結果，卻會導致議題的設定 與決定權被少數政治菁英所掌握，人民欠缺了解、討論公共事務的可能性，致人 民與公共事務的距離益發遙遠，代議民主因此可能淪為形式上的圈選投票35，其 結果是代議士於制定政策時僅會考量狹隘的利益。為避免大多數人民的真正偏好
33 同前註，頁 5。
34 羅伯‧道爾著，李柏光、林猛譯，論民主，頁 126。
35 胡中瑋，科技政策制定與審議式民主－以我國胚胎幹細胞研究之法律政策為中心，國立清華 大學科技法律研究所碩士論文，2007 年，頁 59。李韋廷，審議式民主與大眾傳播媒體新角色初 探，國立政治大學中山人文社會科學研究所碩士論文，2008 年，頁 1。曾于瑄，環境法制中的民 眾參與 ─ 以審議式民主角度檢視，國立成功大學法律學研究所碩士論文，2012 年，頁 22。
143
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
無法被代表，自 1980 年代起，學界開始強調以公眾審議為重點的民主政治模式，
主張「透過公民之間在理性、反思以及公共判斷（public judgement）的條件下，
共同思索公共的問題以及公共議題的解決方案」，此即為審議式民主（Deliberative Democracy）的核心概念36。
第二款 定義與目的
審議式民主在政治學界中並沒有一個為多數學者所接受的定義。如學者斯托 克斯（Susan Stokes）注重結果層面，認為只要是「透過溝通所產生的偏好改變」
即為審議；柯亨（Joshua Cohen）著重於「平等之人自由且公開推理」的審議過 程；而埃爾斯特（Jon Elster）則關切是否有一套公正的制度以實踐審議式民主37。 但學者大抵上均同意，「受到決策影響的所有人或全體代表都應該參加集體決策 的過程，而由堅信理性與公平價值的參與者透過爭論的手段進行決策38」是審議 式民主的大致定義。
學界對於審議式民主的眾多定義，大抵上仍能分為「微觀」與「鉅觀」兩種 類型39。學者林國明依照溝通模式的差異，將前揭微觀、鉅觀的審議式民主分類 各稱為「微觀的程序原則」與「鉅觀的公民社會」。微觀的程序原則主張，溝通 必須基於平等、包容，且所有的參與者均必須自公益的角度主張自己的立場，並 在考量其他參與者提出的論點後，理性的修正自己原有的偏好。要達成前述的理 想目標，一個良好的審議程序規則是不可或缺的。因此，許多審議式民主的參與 模式例如公民會議、審議式民調等均有其程序規則以形成一個「理想的言說情 境」40。然而鉅觀的審議式民主則主張，審議的場域不應限於單一的論壇，而應 該在社會的各個領域中以包括抗議、公共藝術等多元的表達方式為之，以避免弱 勢者因欠缺理性言說能力而無法參與41。由於 2011 年修正的全民健保法已將公
36 陳俊宏，永續發展與民主：審議式民主理論初探，東吳政治學報，第 9 期，1998 年 9 月，頁 104。
37 埃爾斯特著，李宗義、許雅淑譯，審議民主，群學出版社，2010 年，頁 11。
38 同前註。
39 Carolyn M. Hendriks, When the Forum Meets Interest Politics: Strategic Uses of Public
Deliberation, 34POL. &SOC’Y 571, 571-602 (2006).轉引自林國明，多元的公民審議如何可能？，
台灣民主季刊，第 10 卷第 4 期，2013 年 12 月，頁 141。
40 同前註，頁 141-142。
41 林國明，導讀／多元審議與公民社會，收錄於約翰‧蓋斯提爾、彼得‧列文編，劉介修、陳 144
‧
基於審議式民主理念的公民參與模式主要有公民會議（Citizens Council;
consensus conference）、公民陪審團（Citizens Jury）44、審議式民調（deliberative polling）45、審議日（Deliberation Day）46、願景工作坊（scenario workshop）4748 等，台灣的二代健保規劃小組除使用前述參與模式提供人民就政策提供其觀點的
逸玲譯，審議民主指南：21 世紀公民參與的有效策略，群學，2012 年 6 月，頁 44-45。
42 WILLIAM FOX & IVAN H. MEYER. PUBLIC ADMINISTRATION DICTIONARY 20(1995).
43 埃爾斯特著，李宗義、許雅淑譯，同註 37，頁 77-81。
45 為了避免一般民調容易發生理性無知（rational ignorance）而造成結論與真實民意差距甚大的 情形，審議式民調以隨機抽樣的方式選取足以成為社會縮影的民眾，並透過提供資料、詢問專家
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
機會外，更曾綜合公民會議與審議式民調兩種模式，進行「法人論壇」49。審議 式民主的各類公民參與模式各擅勝場，應選擇何種參與模式最為合適，須視討論 的議題特性、公民參與的目標而定50。學者林國明與黃東益將議題特性分為「技 術複雜性」、「議題發展階段」、「影響層面」與「轉變可能性」等，公民參與模式 欲達成的目標則分為「整合公眾價值」、「提昇決策品質」、「解決衝突」、「建立對 制度與公共機構的信任」與「告知與教育公眾」等類別。兩位學者並將這些特性 與目標製作成判斷公民參與模式於全民健保政策適用性的表格51：
雖然審議式民主的公民參與模式種類繁多，但這些模式的目的都在於「使公 共政策議題不再僅限於專家參與討論，俾使政策決定能顧及更多元的利益與價值，
以強化決策的民主正當性52」。學者林國明指出，縱然審議式的公民參與模式種 類繁多，但仍有下列三個共同要素53：
49 主辦者考量討論主題（二代健保保險費新制度），選定全國性的醫事、勞工、社福與病友團體 為邀請對象，並由受邀團體推薦代表參加論壇。於論壇正式進行前，主辦單位會先行寄送已附有 選項的數個討論議題與相關書面資料予受推薦的代表。論壇舉行當天則先由專家演講開始，與會 者對議題有不解之處可直接與專家對話，疑問獲得進一步釐清後即開始小組討論。主辦者指出，
49 主辦者考量討論主題（二代健保保險費新制度），選定全國性的醫事、勞工、社福與病友團體 為邀請對象，並由受邀團體推薦代表參加論壇。於論壇正式進行前，主辦單位會先行寄送已附有 選項的數個討論議題與相關書面資料予受推薦的代表。論壇舉行當天則先由專家演講開始，與會 者對議題有不解之處可直接與專家對話，疑問獲得進一步釐清後即開始小組討論。主辦者指出，