第三章 我國公平合理原則於保險爭議之適用
第五節 公平合理原則之適用限制
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第五節 公平合理原則之適用限制
第一項 法源順序
目前我國評議程序所衡酌之公平合理原則，似乎並未完全依循我國 民法第 1 條所明白揭示之法源順序，即於窮盡我國法律後仍尋無法條明 文之規範者，依習慣；無習慣者，始得適用法理。我國金保法第 20 條第 1 項「公平合理原則」為參考自英國 FSMA 第 228 條規定，為法律明文 之法律原則，其功能為補充法律以及審查或控制法律本身有無違反公平 合理原則所蘊涵之自然法或公平正義。是以，公平合理原則為民法第 1 條所述之「法理」，此與仲裁法第 31 條之「衡平原則」迥然不同，蓋衡 平原則實係指「衡平仲裁制度」，並非民法第 1 條之「法理」，與此先 敘明之，避免有論者將兩者相比擬，而認為評議程序所適用之「公平合 理原則」，得以脫逸民法第 1 條所揭示之法源順序，逕適用法理而為評 議之。惟，評議於適用法律要件之鬆緊程度，本文以為評議委員會得為 斟酌，無須如法院般嚴格適用之。
第二項 評議遵循法源適用順序之事例
於評議程序適用不明確條款解釋原則時，由於我國保險法已有明文 規定於第54 條第 2 項，故於評議時，優先適用法條，而非啟動公平合理 原則於評議案件之中。此為符合民法第 1 條之法源順序，先適用法律，
而非金保法之公平合理原則範例：
第一款 新型態醫療－冷凍治療案
評議案件中，關於新型態醫療如冷凍治療之方式取代以往之手術，
是否屬於醫療健康保險契約之承保範圍之爭議案例，評議中心也不乏出
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現此些爭議案例。依此，本文試舉一例作為評議遵循民法第 1 條之法源 適用順序之事例79：
第一目 案例事實
要保人於98 年間以本人為被保險人向保險人投保終身醫療健康保險 附約，而後被保險人因「左手掌病毒疣」至皮膚科診所門診，接受冷凍 治療，事後向保險人申請理賠，保險人以「冷凍治療」非屬保單條款約 定之手術項目，而拒絕理賠之。
第二目 評議判斷理由
依據系爭保險附約條款第 4 條【保險範圍】明定：「被保險人於本 附約有效期間內因第 2 條約定之疾病或傷害住院診療、接受手術時，本 公司依本附約約定給付保險金。」及同附約條款第 14 條【手術費用保險 金知給付】：「被保險人因第 4 條之約定，接受附表（手術項目倍數表）
所列手術項目時，本公司…給付手術費用保險金。…被保險人所接受之手 術，若不在附表（手術項目倍數表）所載項目內，由本公司與被保險人 協議比照該表內程度相當之手術項目給付倍數，核算給付金額。」是以，
依系爭附約第 14 條之文義可知，該手術項目倍數表所列之手術項目，僅 為手術之例示規定，而後列有概括約定，不以該附表之手術項目為限。
其中，「手術」之範疇，無法單從文字解釋之，而應從醫療技術與治療 效果予以探求。評議委員會以為冷凍治療為新式醫療技術，取代傳統手 術治療方法而達到相同之治療效果，而關於「手術」之含意，有廣義與 狹義之定義，於系爭附約條款既未對「手術」為定義者，依據保險法第 54 條第 2 項規定，於條款文字有疑義者，應作對於被保險人有利之解釋，
保險人仍應負給付保險金之責。
79 摘自評議中心，101 年上半年度評議案例選輯，案例 003，頁 9-11。
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第二款 保單復效爭議案
依據評議中心對於 102 年度爭議類型統計表中，人壽保險業中關於 保險停效復效爭議佔所有非理賠爭議之評議件數為 9.04%80，將近一成之 比例甚高。於是，本文如下將試舉一例81為運用保險法第 54 條第 2 項不 明確條款解釋原則於公平合理原則具體內涵之體現。
第一目 案例事實
要保人於 88 年 10 月間向保險人投保系爭保險契約，約定以其位居 於新北市之居所作為催繳保險費及各項通知之地址，上述地址至 100 年 10 月份應繳保險費之時，並未曾更異。系爭保險契約約定續期保險費則 以金融機構轉帳方式扣繳。而後於100 年 10 月份要保人之年繳保險費到 期時，保險人自約定帳戶扣繳保費，因存款不足致扣款未果。後保險人 以掛號寄發催告停效通知單至要保人之居所，惟至寬限期滿皆未交付保 險費。保險人遂主張系爭保險契約已停效，但保險人所寄發之催繳通知 可否視為已送達要保人，而生保險法第116 條保單停效之效力？
第二目 評議判斷理由
依據系爭保險契約條款第34 條，要保人住所變更時，應即以書面通 知保險人。要保人未通知者，則以系爭契約所載之最後住所發送通知，
視為已送達要保人。由此足見本案保險契約雙方當事人於非對話之意思 表示仍合意以要保人最後所留之住址為送達地址。雖保險人於要保書居 所欄位中註記：「本要保人約定貴公司收取保險費及依條款所發催繳保 險費等各項通知之送達以居所為準，如有變更應立即通知本公司。」
80 統計資料源自評議中心。（網址：
http://www.foi.org.tw/InfoShare/rpt/Rpt_1_3.aspx?YEAR=102&SEASON=5&Industry=1&Rptty pe=4，最後查詢瀏覽日：2014 年 6 月 21 日）
81 摘自評議中心，101 年上半年度評議案例選輯，案例 007，頁 23-25。
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然評議委員會以為惟前開說明與系爭保險契約條款內容有異，故依 據保險法第54 條第 2 項，於保險人寄發該催繳通知書而因「原址查無其 人」遭退回時，足認要保人未收到該催繳通知。保險人仍應依系爭保險 契約約定為最後住所再行寄發之。要保人申請確認系爭保單契約效力仍 為有效為有理由。
第三款 小結
關於上述評議案例，本文肯認評議委員會適用保險法第 54 條第 2 項不明確條款解釋原則，而針對保險契約條款有疑義之部分，先探求契 約雙方當事人之真意後，仍有疑義者，則作有利於被保險人之解釋。蓋 於此等評議案件中，法律上已有明確法規範得以使用，故無需再啟動金 保法第20 條第 1 項之公平合理原則，此作法與民法第 1 條所揭示之適用 法規範順序並無不合，故本文予以肯認之。
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