第四章 我國金融消費評議中心適用公平合理原則之案例
第一節 契約解釋與公平合理原則－以白內障門診手術案為例
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第四章 我國金融消費評議中心適用公平合理原 則之案例
公平合理原則運用於實體法與程序法面之中，於實體法面，評議委 員會於個案中應先窮盡法律、命令、判決或交易習慣等仍無法衡平金融 消費爭議時，則退而適用「公平合理原則」之法理；同時，評議委員會 似亦有本於公平合理而創設衡平責任，使保險人負擔象徵性補償。另於 程序法面，由於金融消費者面對新型態金融商品之多樣性，且其資訊處 於不對等之情勢，應適用舉證責任減輕之規定，降低金融消費者之舉證 責任，以達公平與合理。本文整理我國評議中心之案例，篩選評議程序 之中，有啟動公平合理原則之案例而為分析，以了解我國目前評議程序 階段，評議委員會內心於保險爭議案件之公平合理原則運用之範圍與層 次，最後提出本文見解。
第一節 契約解釋與公平合理原則－以白內障門診手 術案為例
評議委員會於評議案件時，曾採用合理期待原則作為公平合理原則 之具體內涵，而為評議。被保險人基於風險分散而訂立保險契約，然依 據一般人之通念而為解釋條款時，與保險人專業理解不同，而未於保險 契約訂立之時，向被保險人為清楚告知，致使要保人與被保險人對於訂 定該保險之期待落空者，則被保險人不受該保險契約條款之拘束。以下 案例則係針對評議委員會於評議之際，運用合理期待原則之法理於評議 個案之中，以實踐公平、合理之評議原則。
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評議中心所統計之人壽保險業理賠爭議案例，對於手術認定之評議 件數亦屬於前十大理賠爭議中，觀此種爭議亦不容小覷。而本文如下所 舉之案例82，則係對於白內障門診手術是否為手術之爭議，涉及保險契約 條款之解釋，而評議委員會就此爭議則適用合理期待原則於公平合理原 則之中。
第一項 案例事實
要保人於 96 年 12 月間以自己為被保險人向保險人投保系爭終身壽 險附加系爭住院健康保險附約，保險期間內至醫院接受白內障門診手術，
後向保險人申請理賠○元。保險人以被保險人係於門診接受手術，非以
「住院」方式接受手術為由，拒絕給付附約理賠外科手術保險金，僅願 融通給付○元。
第二項 評議判斷理由
評議判斷理由則認為，依據系爭住院健康保險附約第 7 條【保險範 圍與保險金給付】約定：「…乙型：被保險人於本附約有效期間內，因疾 病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，
本公司給付下列各項保險金：…四、『外科手術保險金』：被保險人接受 外科手術醫療者，本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以『外科 手術類別及住院保險金日額倍數表』（附表一）所載倍數給付『外科手 術保險金』…」。該附約附表一即「外科手術類別及住院保險金額日額倍 數表」就「白內障或晶狀體手術」約定之住院保險金日額倍數為 25 倍。
由於醫療科技的進步，目前醫療實務上，就白內障手術已改由門診進行；
而自商品定價而言，保險人於設計商品時，若以住院手術治療為基礎之
82 改編自評議中心，101 年上半年度評議案例選輯，案例 002，頁 5-8。
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發生率計算而得出應繳之保險費，而未包括至門診手術發生率則保險人 本無需負擔之。惟以手術施行觀點，被保險人確已接受手術，縱系爭附 約第 7 條所稱之手術未包括門診手術，且在費率定價時僅以住院手術發 生率作為定價之基礎。然當初設計系爭住院健康險附約時是否亦有計算 門診手術之發生率？門診手術與住院手術間的比例對應關係如何？在門 診手術逐漸取代住院手術之情況下，是否意味著門診手術發生率中，其 實有相當比例是原先之住院手術發生率？在不給付門診手術之情況下，
是否有檢討反應此部分之費率？以上問題均有待釐清。
本案評議委員會衡酌被保險人於投保時，白內障手術多數均以門診 方式治療，故系爭附約於費率定價時，就系爭外科手術倍數表之「白內 障或晶狀體手術」部分，是否僅以「住院手術發生率」作為定價基礎，
仍有疑義。且既然白內障手術多數已可於門診進行，則應可認上開「白 內障或晶狀體手術」中之門診手術發生率實有相當比例為原先之住院手 術發生率，準此，於被保險人確已接受系爭手術，且系爭手術確屬「白 內障或晶狀體手術」之情形下，若僅因有無住院決定是否依系爭住院健 康險附約給付外科手術保險金，恐難符事理之平，且若僅因非可歸責於 被保險人之醫療技術進展而使被保險人以系爭住院健康險附約分散風險 之期待落空，亦非屬合理，故依據金融消費者保護法第20 條第 1 項揭示 之公平合理原則，保險人應就系爭手術給付被保險人依系爭住院健康險 附約第 7 條所約定之外科手術保險金○元（住院保險金日額○元乘以 25 倍）。因保險人前已融通給付○元，故保險人須再給付被保險人之金額 為○元。
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第三項 本文見解
本案中，評議委員會依據金保法第20 條公平合理原則而為判斷，而 合理期待原則亦被其所採納之。評議書中指出對於系爭附約第 7 條保險 範圍與保險金給付之條款文字雖未有疑義，但保險人無法就該事實為舉 證其精算公式並未計入「門診手術發生率」，故推論保險人仍有精算至 此，故應給付保險金之。
就法律面向觀察公平合理原則於本案中之適用範圍。依據此公平合 理原則之立法理由，似有描繪該原則之適用順序－於法律、命令、規則 等均無所依循時，而後適用該原則作為衡平之法理。評議委員會判斷關 於保險人應給付保險金之理由，實係運用保險法之法理，亦即合理期待 原則，作為判斷標準。惟合理期待原則之內涵實已體現於我國保險法第 54 條之 1、消保法第 12 條與民法第 247 條之 1 間，無須再援用此英美 法上之保險法法理作為論述依據。而上述條文為內容控制原則於我國具 體化之法律規定，至於應適用何部法律已於前文83敘及，於此不再贅述。
根據保險法第 54 條之 1 第 1 款規定，保險契約中有免除或減輕保 險人依本法應負之義務者，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無 效。其中，所謂「顯失公平」得參考消保法第12 條第 2 項第 1 款之規定，
認為有違反平等互惠原則者，即為顯失公平。而「平等互惠原則」依據 消保法施行細則第 14 條中列舉三款事由為違反平等互惠原則之態樣，最 後而有概括規定以涵蓋法所未盡之事由。其中，第一款事由為於當事人 間之給付與對待給付顯不相當，於此並非指給付與對待給付之客觀價值 相當，而係指給付與對待給付之間應維持對價之平等性84。
83 詳細內容已於本文第三章第四節第一項第二款第二目提及。
84 詹森林，定型化約款之基本效力及其效力之規範－消費者保護法第 12 條之分析，民法研究 會實錄：民法研究，第1 冊，2002 年，頁 150。
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雖法院實務見解係採不明確條款解釋原則以操作個案與本件之評議 委員會之評議判斷理由所適用合理期待原則之理由並不相同，然其共通 之目標均對於此等因醫療技術進步而致使原先需以住院治療之方式而後 以門診手術取代之健康保險，採取有利於要保人之契約解釋原則，以實 踐公平合理以及誠實信用原則。
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