分析模式之概念

依據前一章之探討，飛安管理之角色不僅在於預防危險事件與減少作業疏 失，亦在於減少無謂之改善成本與提升整體之營運效率，而飛安管理之效益，則 繫於理念之貫徹與落實。因此，如何藉由願景轉化與組織整合，創造以確保與提 升安全為理念之管理系統與核心組織，進而融合安全管理機制之架構，勾勒清晰 之飛安管理系統運作方式，以及設計適宜之安全評量構面，則為建立航空公司系 統安全分析模式之基礎。

4.1.1 願景轉化

就航空公司飛安管理系統之核心—組織層面安全管理之安全架構、安全計畫 與安全分析，以及各項線上與管理活動而言，其能否充分發揮其效能之關鍵，在 於是否擁有共同之飛安使命與價值，亦即飛安管理系統之核心目標與存在理由，

以及引導飛安管理系統永續發展之法則與信念。若航空公司明確宣示其飛安使命 為「使顧客與員工免於傷害」，而其核心價值為「積極持續提升飛安品質，視問 題為改善之機會」，則位於飛安管理系統最高層之飛安架構，應基於此一使命與 信念妥善制訂未來努力與改進之方向，亦即飛安管理之願景—如「成為全球最安 全航空公司」，而各項飛安分析、飛安計畫與線上活動皆以此為依循，設定安全 目標以達成此一願景。如此，飛安系統內各計畫/活動方能緊密契合且運作順暢，

發揮事半功倍之效果，其安全使命、價值、願景與目標之體系可表示如圖 4.1。

4.1.2 組織整合

在「使顧客與員工免於傷害」之使命與「積極持續提升飛安品質，視問題為 改善之機會」之核心價值下，依前一章所勾勒之飛安系統全貌與圖 3.10 安全管理 系統機制架構，則安全架構、安全分析、安全計畫與線上活動之組織層級關係可 表示如圖 4.2。其功能探討如下：作業部門位於飛安核心系統之最基層，負責線 上活動相關之實際飛航工作執行與航機設備維護；航務處與機務處等事業單位負 責安全計畫之運作，主要功能為線上活動執行績效之監控與分析，及其安全品質 之改善；飛安室負責整體面安全分析，主要功能為各項安全計畫與線上活動執行 績效之監控與系統根本問題之發掘，並將相關結果傳遞與呈報予組織高層，作為 公司整體安全管理系統修正與改善之依據；董事會與總經理位於組織之最高層，

與作業部門，依其功能與執掌致力於飛安品質之維護與提升，朝向共同之願景與 核心目標前進，如此方能發揮組織之綜效，而圖 4.2 之飛安管理組織層級，亦適 合作為飛安管理之總譜，辨識促成飛安確保與提升之關鍵計畫/活動及其間交互關 係，檢視飛安系統中各功能環節與組織部門之合作協調概況。

安全架構 飛安 願景

安全 計畫 安全分析

線上活動

目標

標 目 標 目

飛安 使命

飛安 價值

資料來源：本研究整理

圖 4.1 安全管理之使命、價值、願景與目標體系

管理活動

安全架構 安全分析

安全計畫

線上活動

改善/回饋 檢核/分析

A B C D

1 2 3 4 5 6 7 8

改善/回饋 檢核/分析

作業部門 航務處/機務處

飛安室 總經理 董事會

組織層級

資料來源：本研究整理

圖 4.2 飛安管理組織之層級

4.1.3 機制串聯

基於上述飛安管理之組織層級與核心目標，完整之飛安管理機制運作方式表示 如圖 4.3 所示。航空公司為確保飛航之安全、維持航班正常運作與提供顧客所需飛 航服務，必須規劃完善之線上活動，並設計嚴謹之安全控制，監督活動運作狀況與 審核作業品質，一發現問題則立即修正各項疏失。安全控制所蒐集之活動運作狀況 與撰寫之作業疏失報告，則傳至其所屬之安全計畫，進行線上活動之整體性檢討與 分析，研判各項問題之根本原因，針對規劃之活動內涵擬定改善計劃並付諸執行，

並透過線上活動之安全控制所回傳之資訊，予以檢核改善措施之施行成效。如施行 成效良好，則依據原先擬定之改善計畫繼續施行；若成效不彰，則重新研擬改善計 劃，直至問題之根本原因徹底消除或確實減緩。對線上活動而言，安全計畫為確保 作業活動之品質，所施行之改善活動—計劃、執行、檢核、回饋，其目的在持續改 善線上活動之作業品質與飛安績效，即為活動層面所指之管理活動。此外，為確保 各安全計畫之管理活動能確實發揮功效，如線上活動一般，除良好之安全機制規劃 外，亦需配合安全機制之運作控制。此外，為能持續提升安全計畫之運作績效，航 空公司另有全面性之安全分析機制，以系統與周延之風險管理步驟—確認、偵測、

衡量、評估與控制各項問題，擬定改善計劃，進而執行、檢核與回饋。最後，為能 讓整體系統協調運作且發揮具體功效，上述線上活動，以及組織面安全計畫與安全 分析之管理活動，必須建立在良好安全架構之上。

對上述飛安管理運作架構而言，其最複雜之處則在釐清安全計畫與其他計畫 或活動間交互關係。對安全計畫而言，可能因作業活動銜接、機制建置先後與功 能設計，而出現權責範疇交相涵蓋之現象，如圖 4.3 中安全計畫 A 與安全計畫 B 於作業活動 4 相接，或是安全計畫 A 與安全計畫 C 於作業活動 3 重疊。一般而 言，此種現象皆因於確保飛航安全之功能強化或整合，例如：航空公司之飛航作 業督察與地勤作業督察，其由飛行組員與地勤人員之不同角度，檢查機坪上作業 執行之狀況；或是積極建置 FOQA 系統，藉由航機飛航操作之數位資訊紀錄，強 化僅憑檢查員執行督導飛航作業之不足，確保飛航作業之安全。

綜而言之，安全架構為安全管理施行之基礎，支持安全分析、安全計畫與各 項活動之運作；安全分析為航空公司飛安管理系統之中樞，負責綜整各項線上活 動與安全計畫所發掘之可能問題與上傳之作業紀錄，全面性分析整體系統之危險 因素，針對最迫切之根本問題，由安全計畫之規劃著手改善，或藉由安全計畫修 正其下線上活動之規劃。安全計畫負責確保各項線上活動運作安全之品質，而其 相關之計劃、執行、檢核與回饋等管理活動，則為安全計畫用以監督與修正線上 活動之工具。此外，線上活動主要負責航空公司提供飛航服務所需之各項活動，

包括飛航、簽派、維護、地勤等作業活動，而組織面管理活動則為線上活動之支 援活動，負責控管線上活動之作業品質與飛安績效。因此，線上活動為管理活動 成效之具體表現，而管理活動為線上活動之動力來源，而各項活動執行成效的良 莠，將直接影響著航空公司飛安績效的表現。

作業4

4.1.4 績效評量

由於良好之系統設計為安全管理品質之基礎，而實際運作執行之狀況為決定 品質績效之關鍵，所以系統中各項活動/計畫之安全品質應藉由靜態系統設計面檢 視飛安系統之體質，以及動態系統執行面反映飛安系統之表現，如此即可充分掌 握航空公司飛安管理系統之安全健康。此種藉由靜態設計與動態執行之飛安管理 評量方式，亦反映出現行民用航空飛安監理與 ATOS 安全查核作業之設計理念。

民航飛安監理係透過航空公司適航認證，審核航空公司是否具備航務運作、航機 維護與飛安管理等能力，以及相關財務支援、組織人力、文件手冊與作業設施是 否符合充足且適宜，另透過航務、適航、客艙安全、危險物品等安全查核作業，

持續確認是否符合適航認證之條件；而 ATOS 在查核作業設計上，運用系統安全 屬性查核(SAI)檢視組織對各飛安相關活動中人力、程序、控制與界面之設計，而 運用要素績效查核(EPI)檢視各活動是否符合設計之程序與標準。此外，就系統運 作之方式而言，設計為執行之依循，亦為安全管理成效之根本，而執行為設計之 呈現，亦為安全管理成效之展現，所以系統設計面為安全管理品質之領先指標 (Lead Indicator)，而系統執行為落後指標(Lag Indicator)，兩者間之因果關係為分 析系統安全之重點，應妥善考量。

透過安全設計與安全執行之靜態與動態構面，以及隱含之領先與落後關係，

即可適切掌握各項作業活動或安全計畫之運作條件與執行狀況，進而透過與上層 之互動關係，則系統層級間安全提升與改善之動力亦可獲得了解。因此，飛安評 量指標之層級架構可表示如圖 4.4 所示。

核心 系統

線上 活動 安全

架構

安全 計畫 安全

分析

靜態 安全設計

動態 安全執行

靜態 安全設計

動態 安全執行 靜態

安全設計

動態 安全執行

靜態 安全設計

動態 安全執行

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圖 4.4 飛安評量指標層級架構