結論

一、飛安系統之本質

(一) 釐清飛安系統之層級架構

航空公司飛航運作系統安全模式之建立，其用意為預防失事事件之 發生，而為達此一功能就必須先從飛航安全系統本質之探討著手，掌握 導致失事事件發生之潛在危險因素，徹底了解飛安系統之組成及其交互 影響之關係。因此，本研究藉由失事肇因、系統組成與系統運作等觀點 之探討，歸結出飛安系統架構之四主要層面，分別為系統內部結構之環 境層面、管理層面與活動層面，以及系統外部行為之績效層面。

(二) 建立飛安系統之解析基礎

透過層級性關係結構，適切整合各層面飛安因子及其交互影響關 係，系統性呈現航空公司飛安系統之全貌，不僅有利於了解各構面彼此 間之交互關係，確切掌握整體飛安系統之內涵，可作為全面解析航空公 司飛安體質之基礎與藍圖，亦可作為其他飛安相關研究探討飛安影響因 素之依據。

二、飛安管理之機制

(一) 掌握飛安理念之核心精神

本研究透過飛航服務與飛安績效關係之探討，了解飛安水準取決於 公司對飛安的理念，而此一理念不僅反映在資源投入的多寡，更在於如 何有效利用資源改善根本之問題。換言之，增加飛安資源的投入並非提 升安全績效之唯一法則，只要有心改善飛安管理機制，則有可能總資源 投入減少但飛安績效反而提高之情形發生；反之若一味增加資源，忽略 飛安管理機制之檢討與改善，則對飛安僅能發揮事倍功半之效。

(二) 反映積極學習之管理機制

為能掌握飛安管理機制之核心精神，作為飛安管理分析系統建立之 方針，本研究結合品質管理之規劃、控制與提升觀念與風險管理之確 認、偵測、衡量、評估與控制等具體步驟，以主動監督與持續改善之積 極型學習組織角度，提出安全管理系統之機制架構，清楚呈現航空公司 組織層面與活動層面間之互動關係，而且適切反映安全管理機制之運作 方式。

三、飛安管理之藍圖

(一) 建立飛安活動之解構方式

由飛安管理機制之探討可知，線上活動為管理活動成效之具體表 現，而管理活動為線上活動之動力來源，而各項活動執行成效的良莠，

直接影響著航空公司飛安績效的表現，若能妥善掌握此種運作關係架 構，則有助於了解飛安管理系統之全貌，進而構建適切之分析模式架 構。然而，飛安管理系統之參與份子與影響因素相當龐雜，而且各因素 間交互影響且環環相扣，為能為能適切管理複雜之飛安系統，一個完整 性且系統性飛安管理藍圖為必要之工具。因此，本研究依據藍圖法之邏 輯性與具體性圖像運作流程觀點，由線上活動組成之了解與活動間關係 之確認著手，掌握線上活動之動態運作流程；進而釐清安全計畫之型態 與計畫間交互關係，妥善串接活動層面與組織層面之介面；最後，結合 安全架構與分析層級，完成整體系統之解構，勾勒清晰之飛安管理運作 藍圖。

(二) 補強紀錄與經驗之不充足

此種系統解構與藍圖繪製方式，不僅可以作為航空公司檢視與整合 飛安管理系統之參考，以及安全分析模式架構建立之依據，亦可以補強 以往運用事件紀錄或專家經驗作為判斷與確認危險之方式，讓潛在危險 之發掘與推論工作更為客觀與全面。

四、安全評量之指標

(一) 整合靜態與動態飛安資訊

為能適切評量系統運作之績效，達到確實診斷航空公司安全健康及 發掘系統中可能潛在危險之目的，本研究依據所構建之飛安管理運作機 制與運作動態，進一步由安全設計與安全執行兩方面，研擬系統評量之 領先指標與落後指標，探討與歸納影響飛安管理系統之因素，並依紀 錄、觀察與訪查等三種資料型態，研擬公正、客觀且能夠適切反應各影 響因子安全品質之評量指標架構。

(二) 反應飛安要件之潛在危險

此項指標架構適切整合航空公司內部各項可用資訊，充分反映飛安 管理系統靜態面安全設計與動態面安全執行之關係與因子，可協助航空 公司或飛安研究者，由系統功能、系統組件、系統程序、系統監控與系 統界面等五項全面性角度，解析影響系統運作績效之因子，發掘系統內 潛在危險，對於飛安因素之探討與評量，確實能提供相當之助益。

(三) 調和評量指標之屬性差異

由於，指標類型包括紀錄、觀察與調查等三類，其資料屬性具有相 當之差異，如何適切整合與轉換成具代表性之觀測數值為重要之課題。

本研究，分析模式之應用中運用數值差異之概念，提出單位化指標評量 尺度與指標評點之方式，使各項指標能反映對等之安全程度，確實有助 指標評量意涵之判讀；此外，依據指標對安全績效之影響程度與指標間 相互之影響關係，運用相乘、相加與權重之方式，適切整合不同評量指 標之重要性與關係性差異，獲致適切之總體性評量指標。此種整合與轉 換之方式，著實有助於處理指標資料屬性不同所造成之評量差異。

五、分析模式之應用

(一) 妥善轉化願景與整合組織

飛安管理之角色不僅在於預防危險事件與減少作業疏失，亦在於減 少無謂之改善成本與提升整體之營運效率，而飛安管理之效益，則繫於 理念之貫徹與落實。因此，本研究由願景轉化與組織整合，創造以確保 與提升安全為理念之管理系統與核心組織，進而融合安全管理機制之架 構，勾勒清晰之飛安管理系統運作方式，以及設計適宜之安全評量構 面，作為建立航空公司系統安全分析模式之基礎。

(二) 整合模式構建、分析與改善

模式之重點在於輔助分析者了解系統與掌握問題，而不在於提供系 統績效數值判別系統安全績效之高低，所以如何妥善運用結構化方程模 式所解析之管理系統健康體質資訊，確實發掘系統內潛在之危險因素，

為安全管理之積極意義。本研究由管理機制、運作流程與評量指標之本 質意涵，運用數值比較與因果關聯之觀念建立系統安全分析之方法與步 驟，解讀結構化模式各項參數—觀測數值、因子分數、因子負荷與路徑 關係等資訊之依據；透過結構模式之層級串接，邏輯性與系統性找尋潛 在危險因子之可能來源與改善機會。進而運用模式所推估之路徑影響與 因子負荷參數，預估各項改善計劃之品質提升成效，作為改善方案擬訂 之依據。如此，緊密串連理論模式構建、模式結構分析與改善方案評估 等三項完整功能之系統分析模式，確實有益於發掘與改善航空公司飛安 系統之根本問題，提升與確保安全品質之績效。

(三) 提供模式驗證之可行理論

基於安全品質之難以直接觀測性，以及模式架構驗證之必要性，本 研究藉由結構化方程模式所研擬之系統分析方法，其重點在於提供具體 之操作方式與嚴謹之理論基礎，作為建立飛安管理模式架構與擬訂飛安 評量指標之依據，以及校估因子間交互影響關係與程度之方法；進而，

透過模式架構與評量指標之有效性驗證，降低以往安全分析模式僅以邏 輯性與主觀性方式推論之可能誤判問題。因此，本研究雖無實際資料可 供參數校估與模式驗證，不過卻提供飛安研究者另一可行之研究方式與 思索空間，無損本研究之價值。

此外，本研究修正原有之衡量與結構兩階段模式構建方式，進一步 區分層級內、層級間與整體之結構模式且依據變數間交互影響關係區分 主次要結構；如此，不僅較能掌握變數間之影響及釐清模式之內涵，亦 可找尋滿足配適度檢測之最簡捷結構化方程模式，運用最少資源提升模 式之解釋能力。而此種概念，亦有助研究者運用結構化方程模式，構建 其他大型之複雜性系統。