飛安管理之觀點

由上節可知，飛安管理不只為航空公司之附屬機制，更為公司能否永續經營 之關鍵；因此，為能掌握飛安管理之核心精神，以作為後續飛安管理分析系統建 立之方針，有必要針對不同之飛安管理觀點進一步加以探討。

就失事調查紀錄來看，人為因素一直為肇事的主因，所以對飛航安全管理而 言，預防人為疏失的發生為一重要且急需克服之議題；此外，在災難發生後，管 理者總是想要知道是誰犯的過錯，自然地調查與事後改正之工作大多將焦點放在 人為因素上，這也使得人為因素一直為肇事歸責之表面箭靶。因此，疏失管理一 直為飛安系統管理中不可或缺之重要觀點。

以往飛安管理常存在著以零失事與零錯誤為目標之觀念，然而以科學的角度 來看，除非航機停飛或公司歇業，否則只要航機繼續飛行與日常工作繼續執行，

就會存有失事與錯誤發生的可能性；此外，就安全而言，Lowrance (1976)認為一 件事被稱為安全係指其風險認為可以接受，而 ICAO (2000)也定義安全係受害或 損失之風險在可接受範圍內之狀態。因此，安全應視為一種感觀的認知，而風險 可視為評量安全績效之衡量指標，以及飛安目標達成程度之可行衡量尺度。

許多學者認為全面品質管理之概念適合應用在安全與健康等領域上，其原因 在於全面品質管理的基本原則給予安全管理人員良好的準則，得以妥善應用於日 常之工作場所[Vincoli, 1991]。而 Dumas(1987)認為安全是品質的一項維度，消除 產品所有的瑕疵，即包含消除所有不安全的作業；Minter(1991)也指出如果一項 機制將安全視為完成工作之成效，那麼這項機制必然符合安全品質之要求。因 此，對將安全視為服務第一優先的航空公司而言，品質管理與安全管理間的關連 相當密切，而品質管理也一直為安全管理中重要之觀點。

以下便由疏失管理(Error Management)、風險管理(Risk Management)與品質管 理(Quality Management)等不同安全管理觀點，釐清飛安管理之核心精神。

3.3.1 疏失管理

人為疏失之定義為「人之作為未能符合一個不明確或明確之標準，使得預先 規劃之一連串活動不能達到所期望之結果，而且此一失敗無法歸因於其他事件之 干擾」[Senders, 1991]，一般可分成計劃、記憶與執行等三種類型[Reason, 1990]。

計劃錯誤係指人員在擬定行動細節時所發生之錯誤，其通常由於對狀況認識不 清、誤判或對系統未能全盤瞭解，所以此類錯誤的後果也最為嚴重且難以發現；

記憶錯誤是指正確行動擬定後，忘記或分不清該怎麼做；而執行錯誤是指人們在 執行正確行動時所發生之疏失；而且根據 Diehl (1991)之研究顯示，此三類疏失

Thom(1997)指出人為因素是航空領域中最重要之因素，其為個人與團體績效 與行為之表現，除了包含個人之心理與生理因素外，還包括個人與個人、機器、

設備與環境間之關係。正由於其牽涉之範圍相當廣泛，再加上該類人員位於組織 之第一線與維持航機正常運作之核心，所以人為因素亦一直為航機肇事之最主要 因素；此外，Reason (1990)認為人類的技術雖然已能製造出性能良好之飛機，但 是飛航運作相關人員，包含維修人員、航管人員、飛行員等，仍扮演著讓飛機安 全運作的重要角色，也同時扮演著不安全的因素，導致失事與意外事件之發生。

況且，根據 Jones 與 Nisbett (1971)之研究，肇事者通常會在不知覺地受周遭因素 (circumstances)所影響，而且這些導致錯誤行為發生之因素，往往會影響個人對錯 誤的認知判斷，以及對錯誤發生的嚴重性與過程之評斷[Lerner & Simmons, 1966;

Walster, 1966; Shaver, 1970]。因此，人為錯誤的發生，其實有相當程度是受設施、

操作程序與訓練制度等外在因素所影響，而其關係即如 Reason(1995)由組織因素 與個人因素之層面所提出之組織性失事關係模式(圖 3.3)，認為事件形成之途徑應 為組織、任務/環境、個人，而致事件發生。

溝通(Communication) 管理架構(Management Structure)

目標(Goals) ...

其他

任務設計(Task Design) 疲勞(Fatigue) 設備(Equipment) 流程(Procedures) ...

其他

誤解(Mistakes) 疏忽(Slips) 失誤(Lapses) 違反規定(Violations) 組織

(Organization)

任務/環境 (Task/Environment)

個人 (Individuals)

失事 (Accidents) 防範措施

(Defenses)

實際錯誤發生途徑 (Active Error Path)

潛在錯誤發生途徑 (Latent Error Path)

資料來源：[Reason, 1995]

圖 3.3 Reason 之組織性失事模式

此外，Barnett(1979)的研究指出，航空公司飛航事件的發生與事件發生率，

往往受其飛航航路、營運航程、起降機場、航管區域、使用機型等因素之影響。

換言之，航空公司之飛安績效亦受管制、機場、航管與氣候等外在環境因素所影 響；例如由於政府負有提供偏遠地區良好交通運輸之責任，所以往往管制航空公 司退出此一市場，不過由於其旅客需求通常較低且機場規模不大，所以航空公司 大多以較小型的飛機經營，再加上一般而言此類地區之機場起降設施較差，以及 天候環境較為不良等因素影響，所以飛安條件也可能先天上即居於劣勢。因此，

與其說人為錯誤為飛安事件的主要肇因，不如說人為錯誤，為人為、組織與環境 等因素綜合的表徵，所以可將 Reason 之組織性失事模式加以延伸，形成圖 3.4 所 示之概念。

環境因素 管制

人為因素 人為錯誤

計劃錯誤

飛安事件 失事事件 組織因素

硬體設施 操作程序 訓練課程 人員監控

...

其他

注意力 記憶力 知識 經驗 ...

其他 機場

航管 氣候 ...

其他

記憶錯誤 執行錯誤

...

其他

意外事件 危險事件

...

其他

資料來源：本研究整理

圖 3.4 肇事因素與人為錯誤及飛安事件間之關係

這也是為何 Smith(1996) 與 Weinstein(1996)指出以往對於人為錯誤的管理，

度與規範限制工作人員之行為，或是藉由獎勵措施激勵工作士 氣，而且往往僅在事件發生後採取檢討與補救措施，然而此種方式往往僅能獲致 短期且有限的效果。

涵 事

(Infectious and Degenerative Diseases)、2.自然之災害(Natural Disasters)、3.大型科 技系統之故障(Failure of Large Technological Systems)、4.間斷性小規模之事件 (Discrete Small-Scale Accidents)、5.低量慢性效應之危險(Low-Level Delayed-Effect Hazard)與 6.社會政治之動盪(Sociopolitical Disruption)，此六類危險事物之差異在 於其形成原因與過程是否清楚了解、風險值是否可以精確量測、事件後果是否能 夠承擔、事件發生與發生後果可否控制，而這也與 MacCrimmon (1986)認為風險 形成之三項原因：缺乏對自然力量、人力與投入資源的控制，缺乏適當、可靠及 熟悉的資訊，缺乏事件發生前可應變的時間，相互呼應。

大多試圖藉由制

Reason(1997)亦認為錯誤管理機制過度仰賴紀律之規範與標 準之訂定而忽略管理之意 ，對於 件之發生，往往專注於問題的表象並將錯誤 歸責於個人，忽略了人為疏失之發生深受周遭環境所影響；此外，僅專注於處理 已發生的錯誤，以及未能適當區別不可避免與可控制的錯誤發生因素，此種作法 對於問題之發掘與飛安之提升效果有限。

3.3.2 風險管理

風險是一種複雜的觀念，其強調未來、可能性及未發生事件之不確定性。較 廣為接受之風險定義有 Wharton 所指「事件發生次數(frequency)及事件規模 (consequences)的組合乘積」，Gratt 所指「事件發生機率(probability)及事件發生後 果之乘積」或 Lowrance 所指「有關負面影響的嚴重程度(severity)與機率之衡量」， 其皆表明風險為「事件發生」與「發生後果」兩基本要素之組合 [蔡明志，民 89]。

Lowrance (1980)曾依事件屬性將危險事物分成六類：1.傳染與變質性之疾病

一般而言，風險管理分成以下步驟[US Air Force, 1998; FSF, 2000; McIntyre, 2000; Hatfield and Hipel, 2002; UK CAA, 2002]：

一、危險確認(Hazard Identification)

藉由系統性推論、統計性資料或專家判斷，確認各項可能導致事件發 生之危險因子。

二、危險偵測(Hazard Detection)

針對系統內各項已確認之可能危險因子，透過調查（survey）、查核

（inspection）或觀察（observation）等方式，決定曝光量之時間、接近度

（proximity）、容量或重複次數等程度，並紀錄其發生次數、發生原因、

處理方式與造成之後果。

三、風險衡量(Risk Measurement) (一) 發生概率(probability)

發生概率為各項危險因子於既定之曝光量下發生之可能性，可藉由 推估或是實際數值加以量測。

(二) 嚴重程度(severity)

嚴重程度係由各項危險因子對人、對設備、或是對任務（mission）

所造成之衝擊來決定，通常為合理預期下之最壞可能結果。

四、風險評估(Risk Assessment)

針對每一危險因子，將其嚴重度與發生概率之衡量值加以結合，計算 每一危險因子之風險程度並加以排序，評判各危險因子之風險程度，以及 決定各項危險改善與資源使用之優先順序。

五、風險控制(Risk Control)

依據排定之優先順序，進一步考量危險因子之可控制性，以及公司自 身之營運條件，研擬與執行消除、減緩、轉移或承擔等風險控制措施。

由於風險管理被認為是一科學的安全管理方式，所以其觀念亦被廣泛地應用 在 飛 安 相 關 領 域 ， 如 美 國 空 軍 使 用 之 運 作 風 險 管 理 程 序 (Operational Risk Management, ORM) [US Air Force, 1998]，其依據風險管理之步驟，由定義可能之 潛在危險因素著手，並將發生之可能性與負面效果轉化成量化之數值，最後運用 風險評量矩陣(Risk Assessment Matrix) (圖 3.5)，依風險程度等級排定各項危險改 善與資源使用之優先順序，作為改善措施施行之依據。

嚴重性 Severity 可能性 Likelihood

可能 Probable

少見 Remote

極少見 Extremely Remote

極不可能 Extremely Improbable

無影響 No Safety Effect

輕微 LOW RISK

高度風險 HIGH RISK

中度風險 MEDIUM RISK

資料來源：[US Air Force, 1998]

圖 3.5 風險評量矩陣

英 航 (British Airways) 使 用 之 風 險 分 析 工 具 (Risk Analysis Tool, RAT) [Mimpriss,2000]，其針對單一錯誤事件，運用失誤樹(Fault Tree Analysis)之概念，

倒推確保事件不發生之程序(圖 3.6)，接著依照 BASIS 資料庫推算各基本事件發

且閘(AND Gate) 或閘(OR Gate) 基本事件 資料來源：[Mimpriss,2000]

圖 3.6 RAT 之起落架運作分析模式

美國洛格司大學(Rutgers University)發展之飛航風險分析與管理(Aviation Risk Analysis and Management; AvRAM) [Luxhøj, 2000]，其以 Reason(1995)之模式 (圖 3.3)為基礎，由整體系統之角度，進而推演與架構事件形成之可能原因與關係 架構(圖 3.7)；接著運用專家知識與失事及意外調查資料等推估各因素發生之機率 與交互影響之條件機率，架構飛航系統風險分析之模型，然後透過敏感度分析方

美國洛格司大學(Rutgers University)發展之飛航風險分析與管理(Aviation Risk Analysis and Management; AvRAM) [Luxhøj, 2000]，其以 Reason(1995)之模式 (圖 3.3)為基礎，由整體系統之角度，進而推演與架構事件形成之可能原因與關係 架構(圖 3.7)；接著運用專家知識與失事及意外調查資料等推估各因素發生之機率 與交互影響之條件機率，架構飛航系統風險分析之模型，然後透過敏感度分析方