研究範疇

航空公司飛安運作之主要內容大致分為機務、航務與飛安等三部門，機務部 門負責飛機維修相關事務及管理維修人員，維修人員必須根據航空公司與民航局 相關規定，遵循一定的時程與程序監控飛機及發動機性能，以保證飛機能正常無 誤運作。而維修人員的聘用、考核與訓練，以及其人員的配置也須符合航空公司 的政策與民航局的相關規定，以確保維修作業的運作績效與維修人員技能素質，

對於不同機型間的維修工作的差異，也需要特別注重；另外，管理人員也需負責 日常監控維修人員的修護工作，以保障飛機的修護品質。

航務部門主要工作人員可分成兩大類，分別為執行飛機運行之飛航組員與負 責飛航業務運作之管理人員。由於飛航組員的表現直接影響飛行安全，因此相關 人員之飛安管理格外重要，亦為航務部門之主要工作；在飛行員方面，包括聘用、

訓練、資格審核、日常監督作業等等，均需依照公司與民航局之相關規定程序進 行，期使飛行員能處於適合飛航的狀態，降低飛安事故風險。為使其他飛航組員 與 飛 行 員 之 間 具 有 良 好 的 互 動 ， 賦 予 企 業 資 源 管 理 (Corporate Resource Management)或是組員資源管理(Crew Resource Management)之觀念與訓練，強化 群體決策之機制與功能，避免發生不必要的人為疏失。除此之外，面對航務部門 龐大的運作體制，航務部門建立完善之標準考核系統，定期定時考核各飛航組員。

飛安部門主要負責建立自我督察系統，檢視日常任務運作時可能發生的潛在錯 誤，監控飛行人員日常操作之狀況、航機適航之性能、機務部門的維修工作、工作 人員之飛安教育與訓練，以及各項危險事件之調查與分析，以維持機務、航務部門 能正常運作，灌輸正確之飛安觀念與技能，並監控與確保整體運作之安全；飛安部 門之充分發揮與順暢運作，端賴於完善之飛安資訊系統，及時且廣泛蒐集飛安相關 資訊，並加以分析與檢討，以有效發掘分析機務、航務部門日常運作的潛在風險，

進一步提出改善措施。

由此可知，對航空公司而言，飛安管理是一個十分複雜的系統，除了直接與 飛安相關之維修與飛行等線上作業項目外，尚且包括人員甄選、訓練與考核等與 飛安間接相關之非線上作業項目。就精確與完整的角度來說，航空公司系統安全 分析模式最好是能涵蓋所有的運作項目，但是涵蓋的項目越多，則模式之分析與 運算的複雜性將大大提高，而且會模糊真正問題的焦點。不過，歸納航空公司整 體飛航安全運作之內容，由於航機為提供飛航服務重要之關鍵，亦為公司最龐大 之投入成本，若以獲利為前提，航空公司營運之方向便是讓航機獲得最大之使 用，減少無謂之閒置消耗，並提供各項充足的人員、設施與資訊，讓航機能安全 與有效地完成任務，以提供顧客所需要之飛航服務，所以本研究將以圖 1.1 之航 機運行相關飛航活動為主要研究範疇。

飛行前準備

三、

務，航空公司飛航運作之活動甚 服務、貨物裝載、物料補給、航機操作、航機維修 等等；由於此一系統的複雜性，而且各個飛安潛在危險因子就存在其中，

所以為能構建一完善之航空公司系統安全

四、

作系統中可知，各活動要素之品質往往難以運用統 計或試驗等方式直接衡量或觀測，必須藉由其他間接相關之指標來加以評 判，

五、

藉由先前飛安系統之探討可知，飛安之參與份子與飛安影響因素相當 龐雜，而且事故的發生是肇因於一系列危險因素，各因素間交互影響且環 環相扣，所以若要徹底杜絕事件發生之成因，除了危險因子之發掘外，更 須進一步掌握危險因子間之關聯。因此，如何緊密串連理論模式建立、模 式結構分析與改善方案評估等三項完整功能，構建一個完整性且系統性之 推論模式，將有助於發掘與改善航空公司飛安系統之根本問題，提升與確 保安全品質之績效，為落實飛安管理必要之工具。

六、安全分析模式之應用

依據解構後之飛航運作管理系統架構，以及訂定的系統安全衡量指 標，進一步構建可能之系統關係架構。雖然，本研究無實際且充足的資料 可供關係校估或模式驗證之用，但仍可針對所建立之模式架構，以假設性 關係函數加以替代實際的影響關係，運用敏感度分析之概念，衡量各活動 或其運作要素對於整體飛航運作系統之影響程度，進行整體飛安風險水準 之估算與瓶頸問題點之發掘，測試與檢驗模式之分析能力，以作為後續飛 安系統改善之依據。

飛安管理藍圖之繪製

為提供方便快捷與安全可靠的空運服 多，如組員派遣、旅客

分析模式，便需層次分明地綜整 各項作業活動，以了解飛航運作之組成與運作流程，進而掌握其交互影響 關係。因此，如何以系統分析的角度繪製清晰之飛安管理藍圖，層級性解 構飛安管理系統，辨識確保與提升飛安績效之關鍵活動，掌握作業層面與 管理層面之關係，並串聯飛安管理運作之流程，為分析模式構建之關鍵。

安全評量指標之訂定 由航空公司飛航運

所以需進一步針對各活動要素，研擬公正、客觀且能夠適切反應其安 全品質之指標。因此，本研究擬由安全系統之觀點與飛安管理之層級，擬 定適切之安全衡量構面與安全衡量指標，作為評量航空公司飛安系統運作 品質與改善成效之依據，以及尋找可能潛在危險之先驅指標(Precursor)，

達到適切診斷系統安全健康之目的。

安全分析模式之構建

1.6 研究架構

為能建立完善之航空公司飛航運作系統安全分析模式，本研究之架構與章節 之安排如下：首先，透過相關文獻之評析與彙整，於第二章與第三章釐清飛安系 統之本質與確立飛安管理之機制，並以此作為第四章系統分析方法構建之依據；

接著，於第五章按藍圖法之系統解構概念，建立分析模式之結構，於第六章分別 由安全設計與安全執行兩構面，研擬分析模式中各環節之評量指標；最後，於第 七章藉由數值案例之應用，具體呈現與測試模式之分析能力，並且於第八章提出 本研究所獲致之結論及後續研究之相關建議；整體研究架構即如圖 1.2 所示。

安 全 分 析 模 式 之 應 用

飛安管理機制之確立

了解線上活動組成 確認線上活動關係

釐清安全計畫型態 確認安全計畫關係

完成飛航運作 管理藍圖

研擬評量指標架構

建立衡量模式架構 建立結構模式架構

假設性參數之設定 完成系統模式建立

分 析 模 式 結 構 之 建 立

分 析 模 式 指 標 之 訂 定 系統分析方法之構建

完成管理系統 安全指標 飛安系統本質之釐清

確立安全評量構面

飛安影響因素之探討 飛安資料型態之探討

結合安全結構及分析

解析模式參數

發掘問題環節

研擬改善計劃

圖 1.2 研究架構

第二章 飛安系統之本質

航空公司飛航運作系統安全模式之建立，其用意為預防失事事件之發生，而 為達此一功能就必須先從飛航安全系統本質之探討著手，掌握導致失事事件發生 之潛在危險因素，徹底了解飛安系統之組成及其交互影響之關係，如此方能作為 後續建立飛安管理機制與安全分析模式之依據。因此，本章藉由失事事件之統計 資料與事件形成之分析理論，了解導致失事發生之概況；接著，由失事肇因、系 統組成、事件形成與系統運作等觀點加以探討，釐清飛安系統體系之全貌；最後，

由環境、組織與活動等三個層面，一一探討影響航空公司飛安績效之因素，確實 釐清飛航安全之本質。

2.1 失事事件之概況

2.1.1 失事事件之定義

對飛航安全之研究而言，失事事件發生率為衡量飛安水準最主要且廣為一般 大眾所接受之指標。依據 ICAO 與波音公司失事統計[Boeing, 2002]之定義，航機 之失事事件可分成運作失事(Operational Accident)、航機失事(Airplane Accident)、

全毀失事(Hull Loss Accident)、主要失事(Major Partial accident)與死亡失事(Fatal Accident)等五類。

一、運作失事：指自任何人員為飛航目的登上航空器時起，至所有人員離開該航 空器時止，於航空器運作中造成之事件，代表一般飛機營運的風 險。

二、航機失事：指自任何人員為飛航目的登上航空器時起，至所有人員離開該航 空器時止，於航空器運作中造成機體實質損壞(Substantial damage) 或人員致命傷害(Fatal injury)或嚴重傷害(Serious injury)。其中：

(一) 實質損壞(Substantial damage)：指航空器蒙受損壞或其結構變異，致損 及該航空器之結構強度、性能或飛航特性，或通常須經大修或更換受損 之組件者。但屬發動機之 故障或受損，而其損壞僅限於發動機、發動 機蓋或其配件；或損壞僅及於螺旋漿、翼尖、輪胎、剎車、整流罩，或 航空器表面凹陷者則不在此限。

(二) 致命傷害(Fatal injury)：指由於事故造成之傷害而於30天內導致人員 死亡。

(三) 嚴重傷害(Serious injury)：指事故後七日以內需在醫院治療四十八小時以 上者、骨折(但不包括手指足趾及鼻等之單純性骨折)、撕裂傷導致嚴重 之出血或神經、肌肉、筋腱之損害、內臟器官之傷害與全身皮膚有百分 之五以上之二級或三級之灼傷。

三、全毀失事：指飛機遭受嚴重損毀且其修復超過經濟上修復的價值，亦包括飛 機失蹤、飛機殘骸在搜尋終止前未被發現與機體遭受實質損毀且 無法接近。

四、主要失事：指飛機遭受嚴重損毀且其修復成本超過飛機保險價值的 10% 或

四、主要失事：指飛機遭受嚴重損毀且其修復成本超過飛機保險價值的 10% 或