第二章 飛安系統之本質
2.3 飛安系統之體系
由於導致事件發生之原因相當複雜，其涉及個人、機器、設備、組織與環境 等諸多因素，而且其交互間之影響關係相當密切，所以唯有以更全面性與系統性 的思考模式方能確切掌握此一系統。以下由失事肇因、系統組成與系統運作等觀 點加以探討，進一步釐清飛安系統之體系。
2.3.1 失事肇因之觀點
根據波音公司公布之失事統計報告[Boeing, 1996 & 2002]，主要肇事原因為組 員、航機、天候、維修，以及機場與航管等五類(圖 2.4)，而國際航空運輸協會 (International Air Transport Association, IATA) [IATA, 1998]將肇事之原因分為人 員、機械、環境與組織等四類(表 2.1)。不論波音公司或國際航空運輸協會之統計 方式，由於肇事原因係從失事調查資料加以推演與歸納，而在災難發生後，不論 管理者、監督者與社會大眾總想要知道是誰犯的過錯，即將調查與事後改正工作 之焦點放在人為因素上，尤其是放在實際執行飛航任務與肩負防止失事發生最後 防線的飛行組員身上。因此，組員疏失往往成為為肇事歸責之表面箭靶，這也是 為何不論是波音公司或國際航空運輸協會的統計資料皆顯示其為最主要之失事 肇因。而航機為航空公司提供飛航服務之運具，不僅搭載旅運之乘客與託付之貨 物，亦裝設諸多飛航操控儀器與安全防護裝置，所以自然地航機狀況便成為失事 後調查之重點，也往往成為飛航失事之第二肇因。相形之下，影響組員駕駛與航 機飛行之飛航環境因素，如天候、機場等，以及組織管理因素如航機維修、人員 訓練等，變成為導致事件發生之次要原因。
已知肇因之失事件數比率： 1959-1995， 1992-2001 組員
(Crew)
64%
67%
航機 (Airplane)
16%
12%
天候 (Weather)
5%
10%
維修 (Maintenance)
3%
3%
機場與航管 (Airport/ATC)
5%
3%
主 要 肇 事 原 因
其他 (Misc./Other)
7%
5%
資料來源：[Boeing, 1996 & 2002]
圖 2.4 全毀失事肇因之統計
表 2.1 IATA 航空器失事原因之類別 人員類
(Human Category)
H1 ：主動性疏失 H2 ：被動性疏失 H3 ：能力/技術疏失 H4 ：失能
機械類 (Technical Category)
T1 ：發動機重大故障、無法維持正常推力、失火 T2 ：發動機故障、火警
T3 ：起落架、輪胎 T4 ：飛行操控 T5 ：結構損壞 T6 ：艙內火警、冒煙
T7 ：工廠維修、服務(包括人為因素) T8 ：航電系統
T9 ：設計、製造 T10：其他 T11：系統故障 T12：自動駕駛
環境類
(Environmental Category)
E1 ：天氣
E2 ：航管、通訊、航路衝突 E3 ：地勤人員、客艙組員、旅客 E4 ：鳥擊、外物損傷
E5 ：機場設施
E6 ：地面支援-政策、處理程序、訓練 E7 ：導航設備
E8 ：危險物品 E9 ：安全 E10：其他 E11：管制的監督
組織類
(Organizational Category)
O1 ：組員徵選與訓練
O2 ：不完善的作業程序及規定 O3 ：行政疏失
O4 ：潛在問題 O5 ：監控不周 O6 ：目標不明確 O7 ：溝通不當 O8 ：其他
資料不足(Insufficient Data)
資料來源：1998 IATA Safety Report Jet
2.3.2 系統組成之觀點
由於人為因素是航空領域中最重要之因素，其為個人與團體績效與行為之表 現，除了包含個人之心理與生理因素外，還包括個人、機器、設備與環境間之關 係[Thom, 1997]，而此一觀念也正是圖 2.5 所示之 SHELL 模式的核心精神。SHELL 模式[FAA, 2000]強調，人員為維繫系統安全績效之核心，而此一績效係透過其與 其他人員、硬體、軟體及環境間共同運作所形成，所以影響系統安全績效之因子，
不僅應考量其組成份子，更須包括各組成份子間溝通與互動之關係。而另一著名 的 5M 模式[FAA, 2000] (圖 2.6)，其概念為使命(Mission)乃系統之目的或主要功 能，為群聚所有系統要素之核心，而系統內之主要要素除了參與系統運作之相關 人員(Man)與運作所需之硬體及軟體之機制(Machine)，還需包括涉及系統運作、
維護、設置與關閉等相關之程序、政策與法規之管理因素(Management)；而各系 統要素，則在適當的環境媒介(Media)下相互配合且發揮功效，以確實達成系統之 使命。不同於 SHELL 模式以人員為核心與 5M 模式以使命為核心之方式，美國 洛格司大學(Rutgers University)發展之 AvRAM 系統[Luxhøj, 2000]，其由飛航運作 之角度構建如圖 2.7 所示之飛航系統，認為安全之飛航活動，取決於航機系統、
組織、環境，以及溝通與控制等因素。
硬體 Hardware
(機械、設備)
人員 Liveware
(人為因素)
人員 Liveware
(人為因素)
軟體 Software
(程序、政策)
環境 Environment
(運作環境)
資料來源：[FAA, 2000]
圖 2.5 SHELL 模式
使命
人員 機制
管理 媒介
使命(Mission)：系統之目的或主要功能。
人員(Man)：參與系統運作之相關人員。
機制(Machine)：包括系統所需之硬體與軟體要件。
管理(Management)：系統運作、維護、設置與關 閉等相關之程序、政策與規定。
媒介(Media)：為系統運作、維護與設置之環境。
資料來源：[FAA, 2000]
圖 2.6 系統工程之 5M 模式
組織 環境
航機系統 溝通與控制
策略 架構
流程
人員
文化
引擎
操作
查核 維護 設計 溝通 資訊 生理
硬體
軟體
天候 地形 管制
設施 裝備
資料來源：[Luxhøj, 2000]
圖 2.7 飛航系統之危險因子
2.3.3 系統運作之觀點
汪進財等人(民 92)曾基於系統組成與失事形成之觀點，綜整 Reason(1997)與 英國健康安全執行部(Health and Safety Executive, HSE) [Braithwaite, 1998]之研 究，進一步解釋系統安全之概念如圖 2.8 所示；就整體事件發生之系統而言，事 件 之 發 生 受 到 機 械 可 靠 度 (Engineering Reliability) 、 人 員 可 靠 度 (Operator Reliability)、溝通與回饋(Communication and Feedback Control)、組織與管理 (Organization and Management)，以及系統風氣(System Climate)等五個層面所影 響。其中，機械可靠度為與航機飛行相關之硬體與軟體，包括機體、引擎、助航 設施與導航設備等；人員可靠度則泛指所有影響飛航運作之人為因素，對象包含 飛行員、維修人員、航管人員與查核人員等，層面包括甄選、訓練、經驗交流、
工作設計、工作環境與支援系統等，所以其可靠度與組織與管理層面息息相關。
溝通與回饋指透過文件、簡報、工作紀錄與通報系統等方式之訊息傳遞與回饋，
其為聯繫與協調各層面因素以達成飛安目標之關鍵；組織與管理層面透過設施的 使用、場所的提供、標準的制訂、目標的確立與理念的傳達，深深地影響公司對 安全的管理制度；系統風氣為五個層次中最廣的一層，也就是航空公司、民航主 管當局與其他組織共同形成之產業風氣，而此一層面主要受到經濟壓力、民眾意 見、政府管制與技術可行性之影響。同時，此五項系統層面之關係環環相扣，並 非獨立運作。
機械可靠度
人員可靠度
溝通與回饋
表面因素
潛在因素 飛安危
害因子 損失
防範措施
肇事原因 事件調查
組織與管理
系統風氣
資料來源：本研究整理
圖 2.8 失事事件形成因素與系統安全概念
以航空公司為例，若是整個系統中的良好飛安風氣未能形成具體共識，則航 空公司便容易姑息自滿，難以具有積極謀求飛安改善與飛航為先之經營理念；一 旦缺乏此一理念，自然地在管理機制、標準制訂上便容易傾向注重運作之效率與 營運之利益而忽略飛安工作之確保與落實，以及缺乏各項充足維修設備與訓練課 程之提供。資訊之蒐集與使用，端視組織運作之需要而設計，在一個僅注重運作 效率之公司裡，那麼在管理、考核與監督等機制所需的資訊內容中飛安資訊便不 被重視，此一資訊之宣導與觀念之傳遞便難以落實。人員在此一訓練環境與設施 缺乏及飛安理念薄弱之公司裡
內部架構。
針對飛安系統之內部架構而言，由先前探討之飛安系統組成可知，航空公司 之飛安績效，除了受本身系統風氣、組織與管理、溝通與回饋等影響外，組織外 部的環境也是影響其運作績效之重要因素。當組織外部的環境變動時，公司在追 求營運目標或維持營運正常的前提下，其營運決策、營運方式、資源分配等內部 狀態必須隨之調整，而整體安全狀態亦將隨之波動，所以就航空公司飛安評量指 標而言，組織外部的環境為不可或缺之指標，其可視為航空公司經營運作之先天 條件。雖然，原模式中以系統風氣一項作為組織外部的環境表徵，但仍不足以涵 蓋其他系統模式所提及之相關因素，例如航空器飛行時之地形、天候、氣溫與風 向等自然環境因素，或是機場、航管與空域限制等運作環境因素，以及旅運需求、
解除管制等與航空公司經營運作有關之市場環境因素。此外，人員可靠度與機械 可靠度往往表現於各項飛航作業活動之中，所以將之歸為活動層面，而溝通與回
饋及組織與管理，由於就 管理之機制，所以歸為
組織層面。根據以上概念，飛安系統內部之架構分成環境、組織與活動等三個層 行為則由績效層面探討，其整體概念即如圖 2.9 所示。
，又怎能獲得正確且安全之觀念與合格之技能，並 專注細心地致力於一切安全環節之上，再加上相關設備之匱乏與機件保養維修之 不確實，航機在飛行中自然充滿高度風險，安全績效難以信賴。
2.3.4 飛安系統之架構
Zelgler 等人(2000)認為，對系統安全研究者而言，了解輸入資源與輸出結果 間關係的外部系統行為(System Behavior)，以及釐清系統內各因子交互影響關係 的內部系統架構(System Structure)，為兩大主要議題；系統行為與系統架構並非 單獨存在，兩著間有著相輔相成之效果，研究者可藉由系統內部之架構推估與了 解外部之行為，而系統外部之行為亦可作為校估與推演內部架構之依據。依此概 念，本研究進一步，將圖 2.8 之安全系統加以重整，視飛安危害因子所導致的事 件發生與損失視為系統外部之行為，亦即航空公司所呈現的飛安績效，而將機械 可靠度、人員可靠度、溝通與回饋、組織與管理、系統風氣等，視為飛安系統之
屬性而言，同屬航空公司經營與 面，而飛安系統外部之
系統架構 系統行為
環境層面
組織層面
績效層面 活動層面
資料來源：本研究整理
圖 2.9 整體飛安系統之概念
2.4 安 統 組成 為釐清飛
境、組織與 之因素。
2.4.1 環境層面
根 據 本 研 究 之 整 理 ， 將 環 境 層 面 主 要 可 分 成 自 然 環 境 (Physical Environment) 、 運 作 環 境 (Operating Environment) 與 管 制 環 境 (Regulatory Environment)等三類，以下分別加以探討：
一、自然環境：
自然環境為航機飛行時之周遭媒介(Ambient Medium)，影響航機之飛 行與飛行組員之駕駛，主要包括常態(constant)的自然環境因子，如大氣
自然環境為航機飛行時之周遭媒介(Ambient Medium)，影響航機之飛 行與飛行組員之駕駛，主要包括常態(constant)的自然環境因子，如大氣