研究背景

探究飛安管理之理念，欲建立一套符合航空公司飛安管理所需之系統安全分 析模式，其主要議題如下：

一、全面系統之掌握

就安全管理而言，航空運輸為一複雜系統，其涉及個人、機器、設備、

組織與環境等諸多因素，而且其交互間之影響關係相當密切，如欲了解輸 入資源與輸出結果間關係的外部系統行為(System Behavior)，以評量與控 制整體系統風險，或是釐清系統內各因子交互影響關係的內部系統架構 (System Structure)，以確認潛在危險並加以抑制，唯有以更全面性與系統 性的思考模式方能確切掌握此一系統。因此，飛安管理思考的原則與趨勢 也 由 強 調 安 全 工 程 設 計 的 運 輸 侵 權 法 規 學 派 (Transportation Tort Law School) ， 演 變 至 強 調 硬 體 設 施 可 靠 性 的 可 靠 性 工 程 學 派 (Reliability Engineering School)，進而至強調硬體與軟體設施和人為與組織因素等整合 而成的系統安全工程學派(System Safety Engineering School) [McIntyre, 2000]，而失事事件亦被視為由多種因子與不同錯誤所引發之組織失事 (Organizational Accident)或系統失事(System Accident)[Reason, 1997; FAA, 2000]。而各種進行安全管理之研究方法，為了徹底釐清疏失發生之原因，

以提升整體安全之績效，其研究之主要論點與系統範疇，亦由早期探究個 人疏失所引起之不安全行為或受傷事故的個人模式(Personal Model)，演變 至由人因工程之角度探討工作場所屬性，對於工作人員績效或工作可靠度 影響的工程模式(Engineering Model)，進而延伸至更上層之管理、組織與 社會等因子之組織模式(Organizational Model)，或稱為系統方法(System Approach)。

由於系統(System)為一個實體，其運作狀態(性能)係由個別組成份子之 交互影響所形成，所以系統輸出之結果受到輸入之資源與運作之方式，以 及各部分與環境間之互動關係所影響 [Blakeney, 1983]；再加上整體飛安 系統之參與份子繁多與因子關係交錯，而且導致事件之發生原因絕不僅止 於單一之層面。因此，飛安績效之提升，需由整體安全系統著手管理，不 能僅探討人為錯誤與技術層面因素，更應深入發掘組織與文化等潛藏危 機；換言之，飛航安全之落實需靠各參與份子同心協力與各運作機制相互 配合方能達成，這也是避免事件再發生的唯一良方。而美國聯邦飛航總署 (FAA) [ATOS, 1997]亦認為安全為一系統性概念，要探討事件發生之原 因，不能僅探討技術層面之因素，應該以整體系統之觀點，將組織與文化 層面一併考量，如此方能釐清導致事件發生之潛在因素，並適切運用技術 與管理之手段，進一步分析、評估與控制飛安之風險。

二、運作機制之檢視

美國聯邦航空總署[FAA, 2004]認為完善之飛航安全管理系統，應由系統 安全分析的角度，透過各種方法、技術或程序監理複雜的飛安系統，完整地 評估所欲研究系統內與安全相關之風險；Hale 等人(1996)認為欲正確診斷航

空公司飛安系統體質並確切評量其飛安風險，必須掌握整體系統動態之狀況 與作業流程之運行，也就是航空公司各項日常作業活動；Kiwan (1998)指出 安全管理系統必須落實至日常作業活動中，如此方能達到安全確保與提升之 效能，而作業活動亦往往為安全管理系統之具體表現。

然而，在複雜的飛安管理系統中最常面臨之問題為難以了解系統全 貌，僅能運用片面之控制方式處理部分之層面，所以往往難以有效且確實 地處理與改善問題，並維持系統之品質，這也是為何一般航空公司需針對 許多的工作項目與運作流程，建置不同的飛安控管機制，而這些機制，又 往往分屬不同的工作部門與飛安管理次系統，如此將難以有效維持整體系 統之品質，更枉論確實地處理與改善系統根本之問題。因此，完善的系統 安全分析模式，應能協助管理者了解整體飛安管理系統之全貌，確實檢視 飛安運作機制之運行狀況，以有效進行安全相關之作業管理工作，並確實 提升與維持航空公司整體飛安品質。

三、完善資料之蒐集

Bird(1969)針對 21 種產業中 297 家公司之 1753498 起失事事件加以分 析，其結果指出嚴重傷害之事故(Serious Injury)、輕微傷害之事故(Minor Injuries)、財產損失之事故(Property Damage Accident)與無明顯傷害之事件 (Incidents with No Visible Damage or Injury)，四者發生次數之比值約為 1:10:30:600，表示若僅以飛安失事事件與意外事件作為飛安資訊之依據，

則僅能反映所有飛安問題之冰山一角；此外，而且這些失事與意外事件具 有偶發性，並不是時常發生，如果有匿報的情形發生，則可供分析與檢討 之資料將更為稀少，難以達到問題發掘之功效。所以，事件之調查報告主 要是提供作為事後補救之用，以免類似事件再次發生，此種被動式的飛安 改善動作更難以達到防患於未然之積極功效。因此，Logan(1999)指出提升 飛安績效僅靠意外事件資料之分析是不夠的，必須更廣泛地蒐集與分析各 項機務與航務等日常性運作資料；而美航(US Airways) [US Airways, 2003]

亦正積極探討線上運作安全查核(Line Operations Safety Audit, LOSA)資訊之 運用方法，以提升飛安管理之績效，預防潛在事件之發生。

此外，由整體飛安系統來看，潛在之危險因子就存在於日常營運作業 中，而作業流程之品質控管亦需要各項運作資料作為評判之依據，為能適 切控制各項流程之運作與發掘導致事件發生之根本肇因，建立一能妥善蒐 集、整理、分析與回饋各項資料之飛安資訊系統，便為系統安全分析模式 的核心。不過，飛安相關資訊之來源與管道相當多，諸如航空公司內部的 自我督察、人員考核、可靠度資料、飛行資料、組員報告、維修紀錄[Bertrand de Courville, 2003]，以及外部的民航主管機關之查核報告、失事調查組織 之調查結果、飛機製造商適航指令等等，由於片面之資料僅能進行片面之

分析，分析者與管理者唯有使用所有可取得與正確之資訊，方能進行適切 之判斷與決策[FAA, 2000]，而有效的安全管理系統也必須蒐集各種被動之 事件資訊與主動之定期健康檢查(health check)資訊[Reason, 1997]。因此，

唯有適切地整合各項可用的飛安資訊，方能確實發揮飛安改善之功效。

四、根本肇因之探索

Wilson(1993)認為許多系統改善或管理方法之核心理念皆為「第一次 就將事情做好」(Do it right the first time)，而其成功之關鍵要素皆在於確實 的組織承諾(The real (vs. perceived) organizational commitment)、對於現況 的深入分析(The careful analysis of current operations and/or processes)、願 意做任何必須的改變與設置必要控制機制(The Willingness to make any needed changes and to install necessary controls)，以及採行合適的改正與防 範措施(The taking of appropriate corrective, adaptive, and preventive)。因 此，良好的飛安管理系統，為能確保各項程序能妥善運作且避免問題與疏 失之發生，以及符合問題之多變與環境之變遷，必須持續不斷地檢討與改 進，而持續改善之動力則來自於問題之發掘，也就是根本肇因之分析(Root Cause Analysis)。

Reason(1997)認為一般的飛安管理機制極度仰賴紀律之規範而忽略管 理之意涵，對於事件之發生，常專注於問題的表象並將錯誤歸責於個人，

忽略了人為疏失之發生深受周遭環境所影響；此外，僅專注於處理已發生 的錯誤，並在錯誤檢討上使用責備與無意義的說詞，以及未能適當區別不 可避免與可控制的錯誤發生因素，此種作法對於問題之改善與飛安之提升 效果不彰。其實，各種探究航空事件發生之理論，諸如 Blame 之失誤鍊法 則(Error Chain Rule)、Heinrich(1959)之骨牌效應理論(Domino Sequence Theory)或 Reason(1997)之乳酪理論(Swiss Cheese Theory)，皆指出事故的 發生是肇因於個人、組織與環境等一系列危險因素，而且各因素間交互影 響且環環相扣；此外，根據國際飛航安全基金會(FSF)之統計資料顯示 [Matthews, 2000]，失事事件鮮少由單一因素所造成，平均而言每起失事包 含 4.39 個疏失，也映證了其實際系統之複雜性。因此，一如 Cicero 所說 的「引起事件發生之原因比事件本身更值得我們注意」[Ho, 2000]，理想 的飛安管理機制，不應如以往大多僅止錯誤責任之歸責與事件後果之彌 補，應要深入整體系統運作之潛在層面，明瞭事件發生之潛在原因，積極 發掘並消除根本肇因，以確實地減低失事之風險。