案例分析

假設 A 航空公司運用 7.1 節所發展之「航空公司系統安全分析模式」為分析 工具，探討其年度飛航安全管理品質績效，而且該公司各要素績效標準化數值之 安全門檻，經由歷史統計數據之推論設定如表 7.6。

表 7.6 安全績效門檻值

總績效 0

系統設計 -0.5 系統執行 -0.5

目標 -1 目標 -1

政策 -1 政策 -1

系統功能 -0.8

範疇 -1

系統功能 -0.8

範疇 -1

組織 -1 組織 -1

文件 -1 文件 -1

系統組件 -0.8

設施 -1

系統組件 -0.8

設施 -1

系統程序 -1 系統程序 -1

環節確認 -1 環節確認 -1

資訊偵測 -1 資訊偵測 -1

績效評量 -1 績效評量 -1

系統監控 -0.8

決策準則 -1

系統監控 -0.8

決策準則 -1

系統界面 -1 系統界面 -1

各項年度飛安資料經彙整並依式(4-4)之計算後，得出結構模式中各潛在變 數之因子分數如圖 7.15 所示，而各衡量模式觀測變數之標準化數值分數如圖 7.16 至圖 7.25 所示；其中，各項未符合安全門檻之觀測變數或潛在變數以反黑 方式予以凸顯，表示發生異常狀況，需加以注意。

為能深入發掘系統之根本問題，以下將依第四章之數值解析概念，先探討個 別衡量模式，檢視架構內各項觀測數值與因子分數，評判各飛安因子之安全績效 與危險威脅程度；進而，依結構模式架構進行整體性檢視，運用路徑係數推論與 判斷可能之系統性問題，尋找提升系統品質績效之機會。

一、個別性探討

分別就圖 7.16 至圖 7.25 之各衡量模式來看，安全架構、文件管理安 全計畫、設施管理安全計畫、控制管理安全計畫、「航機與組員適航確認」

活動、「飛行計畫簡報」活動等六項之整體品質積分分別為 0.1655、0.1471、

0.3770、0.0780、0.1232、0.2052，均高於安全品質門檻 0 之標準；而安全 分析、人員管理安全計畫與「飛航資料蒐集」活動等三項之整體品質積分 雖亦高於門檻，但其部分要素環節未符合安全門檻。至於，「飛行計畫擬 訂」活動則最為嚴重，整體活動品質為-0.0638，低於安全品質門檻標準。

針對異常部分探討如下：

FI(1) 航機與組員 適航確認活動

0.1232

因子 分數 SP(1)

人員管理 安全計畫 0.0737

SP(2) 文件安全 計畫品質 0.1471

SP(3) 設施安全 計畫品質 0.3770

SP(4) 控制管理 安全計畫 0.0780

FI(3) 飛行計畫 擬訂活動

-0.0638 圖例

FI(2) 飛航資料 蒐集活動 0.2667

FI(4) 飛行簡報 擬定活動 0.2052 SS

安全架構 0.1655

SA 安全分析

0.2110

主要關聯 結構

圖 7.15 圖 7.16

圖 7.17

圖 7.18

圖 7.19

圖 7.20

圖 7.21

圖 7.22 圖 7.23 圖 7.24

圖 7.15 飛航資訊活動系統主要關聯結構模式之因子品質分數

128

政策

0.8909 0.9566 1.0799

0.7190

0.8836 1

0.9749 1.0951 1

0.98660.8899 1

1.0095 1.0346

1 0.8103 0.9177 0.7084

0.8626 0.8064

0.7063 1.0702 0.9357 1.0064

0.7935 1.0436 0.7806 0.8366

因子負荷

1.0518 0.7355 0.9511

0.8272

1.0110 1

0.7492 0.8739 1

1.00430.8130 1

0.9303 0.9176

1 1.0052 0.9825 1.0608

0.7244 0.8603

1.0671 0.7400 0.9945 0.7180

0.8650 0.9666 0.8159 0.9573

因子負荷 系統組件

0.9495

圖 7.17 安全分析衡量模式之因子品質分數

政策

1.0899 0.7568 0.8421

0.8570

0.9434 1

0.9242 0.8859 1

0.85651.0607 1

1.0693 1.0971

1 0.8462 0.9357 1.0203

0.8308 1.0167

1.0115 0.8677 0.8430 0.9994

0.7343 0.8720 0.8211 0.8063

因子負荷

0.9496 0.8485 1.0480

1.0473

0.9908 1

0.82030.9659 1

1.00930.9963 1

0.9496 0.9648

1 0.8351 1.0387 0.7945

0.9725 0.9824

0.9780 1.0840 0.7256 0.7119

0.8831 1.0985 0.8897 1.0439

因子負荷

政策

0.9520 0.8640 1.0781

0.8094

0.7590 1

0.9601 0.7467 1

1.08910.7309 1

1.0152 0.8720

1 0.7863 0.7856 0.7641

0.7266 1.0440

0.7588 0.8281 1.0274 0.7891

1.0605 1.0424 1.0444 0.8935

因子負荷

1.0034 0.7102 0.8479

0.9629

0.9078 1

1.0849 1.0833 1

0.76160.7649 1

1.0524 0.9239

1 0.9857 0.7821 0.9789

0.8064 0.8614

1.0782 0.7947 0.9356 0.9597

0.7328 0.9850 1.0223 0.7116

因子負荷

政策

0.9163 0.8649 0.8888

0.7576

0.7181 1

1.0079 0.8004 1

1.09811.0082 1

0.9376 1.0426

1 0.9119 1.0524 0.8697

0.8431 0.9739

1.0519 1.0384 0.7411 1.0077

0.9875 0.9683 0.8819 0.8712

因子負荷

0.9976 1.0356 1.0123

0.7625

0.9954 1

0.8857 0.7985 1

1.09040.9298 1

0.9379 0.9234

1 0.7360 0.9005 0.8211

0.7293 1.0307

1.0140 0.8140 1.0419 1.0356

0.8704 0.9248 0.8171 0.8621

因子負荷 範疇

0.486

圖 7.23 「飛航資料蒐集」活動衡量模式之因子品質分數

政策

0.8832 0.7733 0.7973

1.0166

0.7922 1

1.0358 0.8310 1

0.92730.7855 1

0.9764 0.9411

1 0.9586 0.7573 0.8466

0.8083 1.0175

0.8067 0.9682 0.8860 0.8986

1.0738 0.8541 0.7757 0.9852

因子負荷

0.9995 1.0459 0.9117

1.0081

1.0988 1

0.7023 0.7095 1

0.93480.7058 1

0.8824 0.8517

1 0.8377 0.8541 0.9805

1.0521 0.8469

1.0636 0.9218 0.8041 0.8014

0.7783 0.8465 0.8844 0.9097

因子負荷

(一) 「飛行計畫擬訂」活動

比較設計面與執行面，兩構面系統組件之組織要素，其品質分數分 別為-1.694 與-1.239，皆低於門檻水準-1 之標準，表示系統設計與運作 執行皆發生異常，為嚴重性高之系統性問題。比較衡量關係，安全執行 面系統組件之品質分數為 0.0622，符合安全門檻-0.8 之標準，表示僅其 下組織要素發生問題，所以為局部性問題；然而，安全設計面與設計面 之系統組件及其下之組織要素，其品質分數分別為-0.5106、-0.8833 與 -1.694，皆低於各自門檻水準-0.5、-0.8 與-1 之標準，表示此構面之組 織要素嚴重危及安全設計構面與整體活動安全品質，所以為嚴重性高之 系統性問題。

(二) 「飛航資料蒐集」活動

比較設計面與執行面，異常狀況僅發生於安全設計面，表示此部分 出現系統設計之潛在性問題。比較衡量關係，雖然安全設計面系統組件 之組織要素出現異狀，其品質分數為-1.009，低於安全門檻-1 之標準，

所幸並未致使上層之系統組件整體品質低於門檻，所以為嚴重程度中等 之潛在性問題。

(二) 「人員」安全計畫

比較設計面與執行面，異常狀況僅發生於安全執行面，表示此計畫 出現運作執行之局部性問題。比較衡量關係，安全執行面系統監控之資 料蒐集與績效評量兩要素出現異狀，其品質分數分別為-1.145 與-1.420 皆低於安全門檻-1 之標準，並致使系統監控品質分數為-0.8162 亦低於 其安全門檻-0.8 之標準，所以為嚴重性高之系統性問題，而且由於績效 評量與資料蒐集之因子貢獻程度分別為 1.1678³與 1.1288⁴，表示績效評 量問題之威脅性較資料蒐集問題為高。

(四) 安全分析

不論設計面與執行面比較或衡量關係比較，安全分析之異常狀況僅 出現在安全設計面系統監控之環節確認，其品質分數為-1.649，低於安 全門檻-1 之標準，所以為嚴重程度低之局部性潛在問題。

二、整體性探討

比較要素品質，飛行資訊相關之「飛行計畫擬訂」與「飛航資料蒐集」

活動，其安全設計面系統組件之組織要素出現異常狀況，甚至前者之安全 執行面組織要素亦不符門檻標準；所幸，主導組織要素設計與執行品質之 人員管理安全計畫或安全架構並未出現異狀釀成系統性問題，不過仍應謹 慎注意此一潛在性問題。比較結構關係，僅「飛行計畫擬訂」活動總體安 全品質出現異狀，其上游之「飛航資料蒐集」與「航機與組員適航確認」活

3 1/0.8565=1.1678

4 1/0.8859=1.1288

動、各項安全計畫、以及安全架構與分析層面，雖有部分衡量模式內部發生 要素異狀，但整體上游之安全品質績效仍符合安全之門檻要求，所以就整體 系統結構而言，「飛行計畫擬訂」活動總體安全品質之異狀應為局部性問題。

整合上述個別性與整體性之探討於表 7.7，就此部分飛安系統而言，以「飛 行計畫擬訂」活動最為嚴重，出現設計與執行及衡量關係兩項系統性問題，其核 心關鍵在於規劃面系統組件之組織要素，所以必須就此項要素之相關評量指標，

立即深入分析並展開深入調查，判斷癥結為結構完整性、人員專業性、人員穩定 性與工作負荷性等何者之問題；其次，為人員管理安全計畫，出現衡量關係之系 統性問題，而且對活動層面中系統組件之組織因素有潛在性可能威脅，必須深入 分析其安全執行面系統監控之績效評量與資料蒐集要素，就其相關評量指標立即 深入分析。再者，為出現潛在問題之「飛航資料蒐集」活動，以及局部性問題之 安全分析。

表 7.7 個別性與整體性問題分析結果

FI(3) SP(1) FI(2) SA

飛行計畫擬訂 人員安全計畫 飛航資料蒐集 安全分析

規劃面與控制面 系統性問題 局部性問題 局部性問題 局部性問題

個別性 衡量結構 系統性問題 系統性問題 潛在性問題 ----

要素品質 局部性問題 ---- 局部性問題 ----

整體性 結構關係 局部性問題 ---- ---- ----

在文檔中 航空公司飛航運作系統安全分析模式之建立 (頁 140-148)