改善計劃

上述透過模式之分析，發掘與評判飛安系統內根本問題，以下則進一步依據 衡量模式之因子負荷參數與結構模式之路徑關係參數，依據組織架構與層級因果 關係，研擬與評估相映之改善計畫方針。依據圖 7.15 之主要關聯結構模式，發生 異常狀況之四項問題變數，其關係架構可精簡如圖 7.26 所示；其中，安全分析位 於最上游，接續為人員管理安全計畫、「飛航資料蒐集」活動，以及「飛行計畫 擬訂」活動，而各變數間相關路徑影響、因子負荷與因子負荷等效果，表示如表 7.8 至 7.10 所示。

首先，安全分析之問題要素發生於安全設計面系統監控之環節確認，其安全 品質低於門檻 0.649 單位，亦即提升此一差距可使安全分析完全符合安全標準，

並使安全分析之整體安全品質提升 0.0423 單位，進而透過路徑結構關係之直接或 間接影響效果，使得人員安全計畫、飛航資料蒐集活動與飛行計畫擬訂活動之整 體品質分別獲得 0.0275、0.0296 與 0.0556 單位之提升效果，亦使各問題要素之品 質獲得提升，品質提升幅度如表 7.11 所示。此時，飛航資料蒐集安全設計面系統 組件之組織要素，其安全品質超越安全門檻，表示相關問題已獲得解決。

整體品質 低於門檻 SP(1)人員安全

計畫品質

0.0737

FI(3)飛行計畫 擬訂品質

-0.0638

圖例

FI(2)飛航資料 蒐集品質

0.2667

SA:安全分析 品質

0.2110

0.6446

0.7263 0.5335

路徑影響 參數

部分要素品質 低於門檻 0.2320

0.9424

0.2481

圖 7.26 問題變數關係架構

表 7.8 問題變數路徑影響效果

路徑起點

SA SP(1) FI(2)

安全分析 人員安全計畫 飛航資料蒐集

影響路徑 SA-SP(1) SP(1)

影響效果 0.6446 影響路徑 SA-FI(2)

SA-SP(1)-FI(2) SP(1)-FI(2) FI(2)

影響效果 0.7002 0.7263

影響路徑

SA-FI(3) SA-SP(1)-FI(3) SA-FI(2)-FI(3) SA-SP(1)-FI(2)-FI(3)

SP(1)-FI(3)

SP(1)-FI(2)-FI(3) FI(2)-FI(3) 路

徑 終 點

FI(3)

影響效果 1.3147 1.1226 0.2481

表 7.9 問題變數因子負荷效果

潛在變數 觀測變數 因子負荷效果

SA 安全分析 設計-監控-環節 0.9825*0.7244*0.7180 0.5110 執行-監控-資訊 1.0203*0.7343*0.8859 0.6637 SP(1) 人員安全計畫

執行-監控-績效 1.0203*0.7343*0.8565 0.6617 FI(2) 飛航資料蒐集 設計-組件-組織 0.9005*1.0755*0.9213 0.8923 設計-組件-組織 0.7573*0.8273*0.8526 0.5342 FI(3) 飛行計畫擬定

執行-組件-組織 0.8466*0.7757*0.8131 0.5340

表 7.10 問題變數因子分數效果

潛在變數 觀測變數 因子分數效果

SA 安全分析 設計-監控-環節 (1/2)*(1/0.9825)*(1/5)*(1/0.7244)*(1/3)*(1/0.718) 0.0652 執行-監控-資訊 (1/2)*(1/1.0203)*(1/5)*(1/0.7343)*(1/4)*(1/0.8859) 0.0377 SP(1) 人員安全計畫

執行-監控-績效 (1/2)*(1/1.0203)*(1/5)*(1/0.7343)*(1/4)*(1/0.8565) 0.0390 FI(2) 飛航資料蒐集 設計-組件-組織 (1/2)*(1/0.9005)*(1/5)*(1/1.0755)*(1/3)*(1/0.9213) 0.0374 設計-組件-組織 (1/2)*(1/0.7573)*(1/5)*(1/0.8273)*(1/3)*(1/0.8526) 0.0627 FI(3) 飛行計畫擬定

執行-組件-組織 (1/2)*(1/0.8466)*(1/5)*(1/0.7757)*(1/3)*(1/0.8131) 0.0624

表 7.11 安全分析改善之品質提升效果

SP(1) FI(2) FI(3)

潛在變數 人員安全計畫 飛航資料蒐集 飛行計畫擬定

品質提升效果 +0.0275 +0.0296 +0.0556

觀測變數 執行-監控-資訊 執行-監控-績效 設計-組件-組織 設計-組件-組織 執行-組件-組織

品質提升效果 +0.0181 +0.0181 +0.0264 +0.0297 +0.0297

安全門檻差距 -0.1269 -0.4019 +0.0174 -0.6643 -0.2093

接著，針對人員安全計畫予以改善，其問題要素發生於安全執行面系統監控 之資訊蒐集與績效評量要素，其品質分別低於門檻 0.1269 與 0.4019 單位。當兩 者皆達安全門檻水準，可使人員安全計畫之整體安全品質提升 0.0205 單位，亦使 飛航資料蒐集與飛行計畫擬定兩活動之整體品質獲得提升，品質提升幅度如表 7.12 所示。

表 7.12 人員安全計畫改善之品質提升效果

FI(2) FI(3)

潛在變數 飛航資料蒐集 飛行計畫擬定

品質提升效果 +0.0149 +0.0230

觀測變數 設計-組件-組織 設計-組件-組織 執行-組件-組織

品質提升效果 +0.0133 +0.0123 +0.0123

安全門檻差距 +0.0307 -0.6520 -0.1970

最後，針對僅剩之飛行計畫擬訂問題予以改善，其問題要素發生於安全設計 面與安全執行面系統組件之組織要素，其品質分別低於門檻 0.6520 與 0.1970 單 位。由於前者為導致系統性問題發生之關鍵，而且設計面因素為執行面之基礎，

所以由設計面優先改善而後執行面。當兩者皆達安全門檻水準，可使飛行計畫擬 訂活動之整體安全品質提升 0.0532 單位。

經安全分析、人員安全計畫與飛行計畫擬訂等三步驟改善計劃後，既有問題 變數皆可獲得改善，提升後之變數品質之預估成效如表 7.13 所示。

表 7.13 改善計劃之預估成效

SA SP(1) FI(2) FI(3)

潛在變數 安全分析 人員管理安全計畫 飛航資料

蒐集活動 飛行計畫擬定活動

品質分數 0.2673 0.1217 0.3110 0.0573

觀測變數 設計-監控-環節要素

執行-監控-資訊要素

執行-監控-績效要素

設計-組件-組織要素

設計-組件-組織要素

執行-組件-組織要素

品質分數 -1 -1 -1 -0.9693 -1 -1

7.4 小結

由簡例探討可知，本研究所構建之安全系統分析模式，確實能與航 空公司既有飛安管理系統融合，發揮系統整合之功效，而且清晰之圖像 結構與嚴謹之參數解析，除能協助飛安管理者掌握系統之全貌且了解因 子間之互動關係，邏輯性推論與發掘各項系統性與局部性問題；而依據 組織層級架構與系統因果關係之推論，尚能提供改善計劃研擬之方針與 品質提升成效預估之工具。