第二章 文獻探討
第三節 專業工作者面對死亡的過程
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第三節 專業工作者面對死亡的過程
壹、 死亡態度與情緒反應
一、 死亡態度
依照張春興（1995）所著《張氏心理學辭典》的釋義，「態度」指的是個體對 人、對事、對周圍世界持有一種具有持久性與一致性的傾向，死亡態度就是個體 對死亡的現象所抱持的信念和感受。而一般認為態度包含認知、情感和行動三種 成分，但因研究上的可行性，仍多以看法或情緒的層面來探討（張淑美，2001）， 而對死亡的「信念」和「感受」的內涵卻相當廣泛。但隨著大眾對死亡概念的成 熟，也漸漸發展出屬於認知層面的態度，這些對死亡不同角度的理解所發展的死 亡概念，和死亡態度相互影響著，意即對死亡的了解會影響其對死亡的看法。
張淑美（1996）綜合許多有關死亡態度的研究，死亡態度內涵應包含對死亡 恐懼、死亡焦慮、死亡關切、死亡接受、死亡威脅、死亡否認與逃避等。而本研 究中所探討的死亡態度就是個體對「死亡」中人、事、物所抱持的看法與感覺，
是一種內在的、假設性的建構，非單純由外顯行為來推知，而且態度一形成就具 有持久不易改變的特性（陳佩君，2008），另外，張淑美（1996）也提到死亡態 度係指個體本身對死亡種種情緒所持有的各種感受、喜惡之傾向；包括對死亡的 焦慮、恐懼、威脅、否認、逃避、關切、接受乃至好奇與關心。所以下面將從遇 到死亡的情緒開始說起。
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二、 遇到死亡普遍的情緒反應
當遇到死亡的事件，不論是「我」還是變成「專業助人者的我」，這個「我」
都會有面對死亡的情緒反應，陳錫琦（2010）提到成人面臨生命失落的事件，大 致上都會有悲傷反應的出現，而悲傷是需要時間的，每個人的時間視情況而定，
且會在其身心上發生影響，因此，悲傷反應應允許個別差異，理解每個人獨特的 悲傷反應。下面將從一般面對死亡的心理感受談起，Elisabath Kubler-Ross 於 1969 年提出的五階段理論最為人所知也最多人引用，故將其濃縮整理至下方，進而透 過文獻整理了解悲傷反應的表現，悲傷反應亦能分為可預期及不可預期。
（一） 悲傷的五個階段
美國死亡學先驅 Elisabath Kubler-Ross 於 1969 年首次提出面對死亡的悲傷 感受整理成五個階段，而經過 30 年的眾人對階段論提出的疑惑和討論下，Ross
（2004）離世前的最後一本著作《當綠葉緩緩落下》中，對於五階段理論有更豐 富的內容，理論的內涵也經過一些改變。因為每個人的經歷不同，也都是獨一無 二的存在，所以每個人面對死亡時出現的情緒和感受就有所不同，下面的五個階 段不一定是直線進行，簡言之，並非每個人都會經歷下列所述的所有階段或依序 發生：
1. 驚訝及否認（Shock & Denial）
當一個人被告知已是疾病末期必須面對死亡時，第一個反應是驚訝、退縮、
瞳孔擴張，肌肉因悸怕變得僵硬。驚訝的反應很快變成有「意識的否認」。這個 時期是短暫的，可能維持幾分鐘或幾個月，通常不會很久。
上述的否認討論的主體是臨終者，而生者對於死亡的否認心態則是象徵意 義大於實質意義，生者並不是否認死亡的事實，而是這個事實超乎自己能接受的
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範圍。Ross 也提到否認和震驚能幫助生者度過最困難的時期，調整這些失落和悲 傷的感覺，透過否認和震驚的方式讓生者每次只感受到當時自己能承受的感覺，
是保護心靈的重要機制。
2. 憤怒（Anger）
在承認即將死亡的殘酷事實之後，接著會出現憤怒的情緒、忌妒其他的人，
這個階段會以多種形式呈現，而憤怒的情緒不一定合理。Ross 發現憤怒的結果常 導致害怕、沮喪、憎恨及其他情緒性的反應，憤怒是很重要的情緒表現，也是人 們最習於處理的情緒，也是治療過程的必經階段，隱藏在憤怒後面的是痛苦，藉 由生氣來發洩，企圖減少自己的不安全感及害怕，越容許自己憤怒，就越能發現 隱藏在表面情緒下的龐大感受。而在悲傷的過程中，憤怒會以各種面貌重新出現 在生者的生活中，憤怒是力量的表現，能夠讓失落的空虛感暫時穩定下來，證明 了生者對死者的所有感情、感覺和對於失去的痛苦。
3. 討價還價（Bargaining）
當開始瞭解到憤怒並不能帶給他任何好處時，其態度將轉而變好，進而開 始討價還價，這些舉動是面對不可逆的死亡，所做的一種嘗試，希望用功德、善 心來換取上天的憐憫。
對於生者出現討價還價的感覺，主要是因為自身的愧疚，許多的「假設」讓 生者不斷的自責，像是「如果我能怎樣，他是不是就不會死了？」「希望我能用 我的生命換他能多活幾年……」這樣的話語，想藉著討價還價找到情緒的出路不 再受傷。而討價還價也是很重要的階段，讓生者覺得似乎還有一絲希望可能推翻 事實，就能稍稍緩解強烈的悲痛感覺。
4. 沮喪（Depression）
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當討價還價的嘗試失敗了，同時感受到一再流失的時日，通常會快速的感 到沮喪，沮喪是面對巨大傷痛的正常反應，可能會變的退縮、為過去的失敗及錯 誤而遺憾，為不被人憶起的過去悲傷。對於即將死亡這件事情，經過自我內心一 再的掙扎、協調、自我意見左右思索之後，終於深切的瞭解生命盡頭即是死亡，
是無人能改變的。其實就是將自己的注意力放在「現在這個此時此刻」。Ross 將 沮喪的模式分成兩種：
(1) 退化性的：個體失去本來擁有的，如因手術而失去生理功能、因疾病的限制 而失去自由。
(2) 預備型的：即將失去的能力，如未來即將無法言語或走動，也無法照顧所愛 的人及自己。
5. 接受（Acceptance）
「接受」並不是退縮，沒有被打敗或絕望的成分在其情緒中，對於臨終者來 說，「接受」意謂著「我的時間將到，但沒關係」，而對於生者的「接受」在於「他 已不在人世，我認清這是無法改變的事實」。雖然不是一個快樂的過程，卻是必 經之路，不論願不願意、喜不喜歡，對於死亡的事實終究會接受，而生者要學習 繼續走下去和適應新的生活狀態。
上述的心理感受不一定會按照順序一個一個發展，情緒反應會因為多重因 素間接影響當事者的狀態，可能討價還價完又回到否認憤怒的情緒，而這樣的心 理反應不只出現在人類面臨死亡，當一個人面臨失敗、挫折……時，也往往會有 類似的心理反應，戴正德（2005）提到除了 Ross 的五階段論外，還有一個部分 也一直在面對死亡或絕望的人心中展現，即「希望」的層次，希望的層次表現在 於人們求生不求死的意志，而且「希望」是從否認的階段就開始隱約的出現，直 到死亡（參見圖 2-1）。
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希望 接受
沮喪 討價還價
憤怒 （憤怒）
否認 （否認）
得知不治之症 死亡 圖 2-1 戴正德（2005）面臨死亡、失敗、挫折之心理歷程
而筆者認為人們在經歷五個心理階段時，都會有不同程度的「希望」伴隨而 來，而希望的多寡可能會影響人往不同的心理階段發展，如剛得知即將邁向死亡 事實時，希望「生」的期待較高，到了已接受死亡即將來臨時，希望「生」的期 待將明顯下降；而對於生者而言，筆者認為「希望」的展現能使得生者恢復原本 各自生活的狀態，或寄託希望在未來生活中，創造不同的生活意義。
（二） 悲傷反應
針對第一節所整理之可預期及不可預期死亡的狀況，悲傷反應也有預期性 悲傷反應及非預期性悲傷反應，以下將簡略列出兩者的反應狀況：
1. 預期性悲傷反應：
預期性悲傷常具有預警的功能，它使臨終者與喪親家屬之間，可以預做準 備以調適即將面對的分離，並可以把握時間完成未了的心願（黃鳳英，1998 引自 陳惠茹，2015）。悲傷是個人失去所愛的經驗，正常的悲傷是指遭遇失落後常見 的感覺和行為。下表整理 J. William Worden 於 2001 年提出的正常悲傷現象的內
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車禍
對於車禍被害而無預警地無辜喪生死亡形式，親屬受到的情 感傷害難以平復，可能還會有創傷後壓力反應，困惑、焦 慮、混亂、絕望、無助、罪惡、憤怒、無安全感、尋找指責 對象、尋找死亡的意義、過度悲慟等情形。
意外死亡
出現的悲傷反應為不真實感、麻木、愧疚感遽增、尋找指責 對象、無助感、焦慮激動，若有醫療和法律等權威的介入，
會有延緩悲傷的狀況發生，生者的創傷是必須考量的課題，
特徵有逃避和過度警覺。
資料來源：整理自李開敏、林方皓、張玉仕、葛書倫譯（2004）、陳惠茹（2015）
因個人背景因素、死亡事件的情境因素等差異，所呈現的悲傷反應會有不 一樣的情形，從初期的震驚、難過等感覺，轉為逐漸接受失落與悲傷的情感，向 逝者告別並重新投注於未來的生活中（陳錫琦，2010）。而前面提及的五個心理 階段筆者認為適用在臨終者和存活者，但後面討論的悲傷反應則較聚焦在存活者 身上，不管是預期性的死亡還是不可預期的死亡，其悲傷反應都是真實存在且需 要時間調適和面對死亡事件帶的後續效應。
貳、 專業工作者的歷程
一、 專業工作者面對個案死亡的反應
除了一般人對死亡會有心理及情緒反應外，不同專業工作者在面對死亡時，
同樣會引起不同的情緒和反應。趙可式（2007）整理出醫生初次遭遇自己所醫治 照顧病人死亡時的 17 個感受，包括震撼感、失敗感、無助感、無成就感、憂鬱、
無奈感、無力感、挫折感、反省與內疚、不忍感、煩躁感與麻木、害怕感、驕傲 感、惋惜與遺憾、矛盾感、倒楣感、無言與逃避。我們可以看到身為醫生的專業