第四章 地方國家與異地就醫
第三節 區域分割下流動農民工的保障
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
76
差額撥付對方款項。
綜上所述，實行差額清算方法，因可以減少醫保基金的佔用和流動，有利於 提高醫保基金用於異地就醫醫療費用的使用效率（董曙輝，2014）。提升統籌層 級，中央和省的層級成立異地就醫醫療費用結算中心，由中央醫保機構負責各省 之間異地就醫醫療費用清算工作，省級醫保機構負責轄區各統籌地區之間異地就 醫醫療費用清算工作，各統籌地區醫保機構則負責地區內醫療機構的結算工作，
形成國家、省、市三級異地就醫醫療費用清算、撥付機制（董曙輝，2014），解 決異地醫療中最難處理的醫療費用問題。
第三節 區域分割下流動農民工的保障
壹、誰是農民工
依《2014 年全國農民工監測調查報告》，中國大陸的農民工數量約為 2.74 億人，中共國家統計局定義96，農民工是指「戶籍仍在農村，在本地從事非農産 業或外出從業 6 個月及以上的勞動者。」其中又分「在戶籍所在鄉鎮地域以內從 業的農民工」的本地農民工，以及「在戶籍所在鄉鎮地域外從業的農民工」的外 出農民工，本地農民工 1 億 574 萬人，外出農民工 1 億 6,821 萬人。在全部農民 工中，有 1 億 6,425 萬人在東部地區務工，5,793 萬人在中部地區務工，5,105 萬 人在西部地區務工。外出農民工中，跨省流動農民工達 7,867 萬人，佔外出農民 工總量的 46.8%，以區域看，東部地區外出農民工有 916 萬人跨省流動，中部地 區 4,064 萬人，西部地區則有 2,887 萬人。
由於長期處於城鄉二元體制，這些主要來自農村的流動人口沒有城市戶籍，
與原先就居住在城鎮的勞工身分不同，農民工在醫療保障、就業及其它公共服務 所受的待遇也較差。經過多年的努力，藉由推動城鄉一體化的政策，城市與農村 戶籍的地位漸趨一致，但不同城市、不同省份的區域分割則成為新的問題。從財 政包乾及分稅制延續而來的財政分權體制，可以看出地方政府會透過各種政策手 段，提升區域內的自主權，投資公共建設考量的是維護轄下區域的利益，將地方 利益最大化，外來人口的社會福利和分配問題就不是地方政府首要考量的項目
（張展新，2007），發展下去衍生出新的社會公正和權利不平問題，將不利於流 動人口的社會保障（張展新、高文書、侯慧麗，2007）。
96中共國家統計局《2014 年全國農民工監測調查報告》，
http://www.stats.gov.cn:82/tjsj/zxfb/201504/t20150429_797821.html，檢索日期：2015 年 6 月 23 日。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
77
依《2014 年全國農民工監測調查報告》，整體農民工在醫療保險的參保率為 17.6%，外出農民工的參保率是 18.2，本地農民工的參保率是 16.8；從區域看，
在東部地區務工的農民工醫療保險參保率為 20.4%，中部地區為 11.8%，西部地 區為 13.6%，東部地區的參保率明顯好於中西部地區。但整體而言，農民工不管 是外出農民工或本地農民工，其參保率距離醫療保險全覆蓋的政策目標還非常遙 遠。
貳、農民工保險的現狀分析
農民工流動性大，但由於農民工的醫保制度原則上是採屬地管理，現行的醫 療保險制度一般是縣級統籌，且每個地區經濟水準不同，籌資標準及報銷比例也 不同，各地方政府對農民工的政策不一致，如果農民工跨市或跨省流動，個人的 醫療保險銜接就會出現問題，所以當農民工生病時，就會面臨「在工作地就醫再 回戶口所在地報銷」或者「直接回戶口所在地看病」的選擇，可想而知，無論是 哪種選擇，回戶口所在地報銷或就醫的成本，就是中斷當下的工作，以及返回戶 口所在地的交通成本，且農民工的工作替代性高，返回戶口所在地就醫也等於馬 上面臨失業風險，再就業對他們來說困難更大（弓瑞瓊、黃顯官、何學偉，2014）。
城鄉一體化之後的下一步挑戰，便是不同區域之間的醫療保險異地銜接。
雖然依《社會保險法》規定，「個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關 係隨本人轉移，繳費年限累計計算」，但實務上農民工跨區域流動時，由於沒有 明確的繳費年限的計算機制，原來繳納的醫保基金無處接收，導致這些人的醫保 關係無法轉出，只能留在投保城市的社會保險專戶中，因此農民工常常被要求重 新開始計算參保年限，並重新繳納保費（弓瑞瓊、黃顯官、何學偉，2014）。即 使醫保關係能轉移，也只能轉移醫保基金中個人帳戶的部分，但個人帳戶的資金 主要作用是在醫療行為發生時的延期支付，社會統籌的部分才是真正能分散風險 的部分，農民工一旦退保或轉移到其它城市，就無法享受到社會保險風險分散的 好處（代凱歌，2014）。
農民工的醫療保險在不同城市之間，因為各地的經濟發展水準差異，以及各 地地方政府本位主義的傳統，使農民工的醫保在各地發展成不同的模式，以符合 當地的經濟和社會概況，整體來說大約可以略分為三種模式（陳家軍，2014；李 躍歌，2014）：
第一種模式是農村合作醫療保險模式，由農民個人繳費和國家財政補貼的方 式籌資，減輕農民工的繳費負擔，農民工每人每年繳納 50 元，國家財政補貼每 人每年 200 元，合計每人每年籌資標準為 250 元，但參保手續必需在農民工的居
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
78
住所在地辦理，不利於農民工的移動。
第二種是「上海模式」，針對農民工在城市內部建立與城鎮社會保險結合的 醫療保險制度，除了享有醫療保險所提供的補償外，也同時兼顧工傷補貼、養老 補貼等其它社會保險，由農民工與用人單位共同繳納各項保險的費用，繳費水準 較高，可享有高水準的補償及較高的醫療服務水準，但對收入較低的農民工而言，
較高的繳費水準也導致農民工不願參保，並且也使一些企業利用農民工這種心理，
規避法令以節省企業人力資本的支出。
第三種則是「城鎮模式」，將農民工看作是城市人，完全納入城鎮醫療保險 體系之內，享受與城鎮相同的醫療繳費和保障水準。但初期籌資繳費標準與城鎮 職工醫療保險略有不同，在同一個單位內，農民工的繳費比城鎮職工低 1 至 2 個百分百點。若農村經濟發展水準能趕上城市化的進程和整個社會的經濟發展，
此種模式的最終目標，便是將農民工享有的醫療水準等同城鎮職工制度化。
整體而言，受限於農民工的特殊身分，既不完全屬於農民，也不完全屬於城 市居民，但又在城市中短期或長期工作的特點，對農民工的醫療保障尚未有全國 統一的模式，各地對農民工醫療的保障需視各地的經濟狀況而定，各種模式主要 的政策目標也僅只是完善區域內農民工的醫保制度，提高保障標準，但對於流動 農民工跨區異地就醫的情形，目前三種模式也還未提出解決方案。而從《2014 年全國農民工監測調查報告》可以看出，農民工主要都是往東部地區流動，但因 為醫保轉移制度只有轉移個人帳戶，統籌基金的部分則沒有跟著轉移，這也會構 成農民工轉入地的地方政府財政障礙，沒有多餘的財政能力制訂解決農民工醫保 關係轉續問題的相關政策。
參、農民工保險無法跨地區轉移的制度性因素
導致農民工醫保關係跨地區轉移難的原因，主要還是因為地方國家體製造成 區域分割的影響，各地的財政制度、經濟差異、地方政府本位主義及戶籍制度等 因素影響。
整體而言，中國大陸的醫療保險基金的收支，有些地區已經是省級統籌，但 縣級統籌地區仍然還有 2700 多個（弓瑞瓊、黃顯官、何學偉，2014）。從財政包 乾到分稅制，由於財政體制還是強調地方政府的獨立性，中央政府沒有足夠的能 力協調不同地區之間的利益衝突，雖然中央財政會透過轉移支付的方式補貼地方 政府的醫保基金，但各地方政府依然要負責主要的籌資工作，因此地方政府就會 追求當地居民的高參保率，以提升籌資金額。當農民工需要跨區轉移時，對當地
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
79
政府而言，等於是少了一筆籌資來源，便會以較嚴格的條件限制統籌基金和個人 帳戶的轉移；另一方面，對於經濟情況較好的地區，當地地方政府為了避免因龐 大的流動農民工造成入不敷出的狀況，拖垮醫保基金的財政，也會對外來農民工 設置較高的門檻，造成農民工醫保轉移的障礙，目前中央政府也沒有能統籌協調 的管理體系。
各省級或縣級醫保統籌的範圍內，電腦的管理系統自成一格，沒有建立跨區 域的資訊化網路系統，因此農民工在辦理醫保關係轉移時，因為跨區域的關係，
農民工個人的醫保資訊無法在資訊系統間轉換，通常還是必須依賴人工辦理，加 上農民工對自身權益也無法明確掌握，經常造成重複參保，繳費年資和金額混亂 的情況。
對於失地農民或新生代農民工來說，戶籍問題也經常讓農民工在融入城市與 放棄農村的選項間猶疑，現有許多城市的戶籍制度，要求農民放棄農村的土地才 能辦理轉戶，以此換取城市的社會保險。有學者認為，必須消除農村戶口和城市 戶口之間的差別，讓農民在可以不失去土地的情況下建立一個統一的戶籍制度
（李躍歌，2014）。
農民工的工作特性也是參保率較低的關鍵因素，農民工就業情形複雜，所涉 及的行業多數是不穩定、高勞力、替換性高，包含工廠工地的臨時工、計時工、
水電維修、保姆及保安，以及企事業單位的臨時性勞務人員，還有一些個體戶，
也沒有固定的聯繫位元址、方式，流動性極強；另外，會雇用農民工的企業，多
也沒有固定的聯繫位元址、方式，流動性極強；另外，會雇用農民工的企業，多