第三章 試點施行成效
第三節 成都模式
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
53
除出現明確的變異情形，不得退出日間手術病種臨床路徑，若因出現明確的變異 情形而退出的，已發生的醫療費用也享受醫保住院待遇，患者完成治療後，醫療 費用實行即時結算，只需繳交個人自付部分。如果患者符合出院標準卻故意延長 住院天數所增加的醫療費用，不計入日間手術定額收費標準內，實行按專案收費 並由患者自行承擔，醫保基金不予支付73。
第三節 成都模式
壹、城市現況
依《2014 年成都市國民經濟和社會發展統計公報》74及《2013 年度人力資 源和社會保障事業發展統計公報》75，成都市全市常住人口 1442.8 萬人，戶籍人 口 1210.7 萬人。城鎮居民人均可支配收入為 32,665 元，農村常住居民人均純收 入為 14,478 元。全市參加城鄉居民基本醫療保險 704.03 萬人，全年城鄉居民醫 療保險基金收入 27.22 億元、基金支出 25.85 億元、當期結餘 1.37 億元。
成都市在 2001 年以前，僅施行公費醫療制度和勞保醫療制度，保障國家機 關、事業單位和國有企業職工，自 2001 年開始，才開始建立城鎮職工基本醫保 制度，再逐步依城鄉各類人群的基本醫療需求和經濟承受能力，分別依城鎮職工、
農民工、新型農村合作醫療、被徵地農民、少兒住院醫療、城鎮居民及市屬高校 大學生等，建立七項不同的醫保制度，自 2009 年開始，再陸續整合這七項醫保 制度，形成城鎮職工和城鄉居民兩大基本醫療保險為主，並搭配不同的繳費和待 遇標準的制度（蘇偉、蘇航、楊磊等，2015）。
2003 年成都市先建立新型農村合作醫療和農民工綜合保險制度，2004 年在 農村開始進行新型農村合作醫療試點工作，並為征地農轉非人員和已征地農轉非 人員建立社會保險制度，2005 年開始建立並實施少兒住院互助金制度，2006 年 全面推行城鎮居民基本醫療保險，這段時間的改革，分別提高城鎮職工、農民工、
農民及中小學生的醫療保險待遇，2006 年也在對城鄉低保人員施行醫療救助的 基礎上，實施城鎮住院醫療補助制度，並出台異地就醫管理辦法（張廷平，2007）。
73 同註 72。
74 2015 年 4 月 28 日發布《2014 年成都市國民經濟和社會發展統計公報 》，
http://www.cdstats.chengdu.gov.cn/detail.asp?ID=85510&ClassID=020701 ，檢索日期：2015 年 7 月 4 日。
75 2014 年 11 月 5 日發布《2013 年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》， http://www.cdhrss.gov.cn/detail.jsp?id=659905，檢索日期：2015 年 7 月 4 日。
‧
http://www.chengdu.gov.cn/wenjian/detail.jsp?id=5pXKPRX9NRYhzIQBcsrV ，檢索日期：2015 年 8 月 28 日。
77 2009 年 5 月 12 日，成都市人民政府發布《成都市人民政府關於進一步做好被征地農民社會保 障工作的通知》，進一步做好成都市被征地農民社會保障，
http://www.chengdu.gov.cn/GovInfoOpens2/detail_ruleOfLaw.jsp?id=vtrc2AXiCJ2qnjU8VdvR ，檢索 日期：2015 年 8 月 28 日。
78 2011 年 3 月 11 日，成都市人力資源和社會保障局發布《成都市非城鎮戶籍從業人員綜合社會 保險並軌接續城鎮職工社會保險具體問題處理意見》，內容是為了落實成府發〔2011〕5 號《成 都市人民政府關於非城鎮戶籍從業人員綜合社會保險並軌城鎮職工社會保險有關問題的通知》、
成辦發〔2011〕31 號《成都市人民政府辦公廳關於統一我市失業保險待遇標準有關問題的通知》、
成辦發〔2011〕32 號《成都市人民政府辦公廳關於非城鎮戶籍從業人員綜合社會保險接續參加 城鎮職工社會保險有關問題的通知》及成辦發〔2011〕33 號《成都市人民政府辦公廳關於非本 市戶籍農民工接續參加城鎮職工基本醫療保險有關問題的通知》，
http://www.cdhrss.gov.cn/ruleOfLawdetail.jsp?id=a4LG3UmKyUycQyhbYcym ，檢索日期：2015 年 8 月 28 日。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
55
身經濟條件和醫療保障需求，在戶籍所在地任選一檔參保繳費，分成每人每年 100 元、200 元及 300 元三個檔次，且每個家庭內的成員需選擇相同的繳費標準，
兩年內不得變更，另外學生兒童的繳費標準為每人每年 120 元。
《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》中也明確規範各部門的籌資工作，
財政部門負責參保補助資金的籌集和對基金的監督管理；審計部門負責對基本醫 療保險基金的使用和管理進行審計監督；教育部門則負責督促市屬高校、中小學 校、中等職業學校或技校、特殊教育學校和托幼機構組織的學生參保；衛生部門 負責管理定點醫療機構的醫療服務，並協助散居兒童參保；街道辦事處、鄉鎮勞 動保障所負責組織其他城鄉居民含散居兒童參保。
對弱勢的保障上，由民政部門負責確認並提供證明，城市中的「三無」對象、
農村五保戶、農村優撫對象中的貧困戶及享受城鄉最低生活保障人員的身份，並 由民政部門提供資助及參保協助；計生部門負責確認新增計生「三結合」的幫扶 物件並提供證明，由幫扶部門給予參保資助；殘疾人聯合會負責確認殘疾人身份 和提供證明，提供城鄉殘疾人員資助及協助參保，如困難家庭中持有《中華人民 共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人，和其他類傷殘等級為一、二級的殘 疾人，以及持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人困難家庭中的學生兒童，
以及殘疾學生兒童的參保。
財政補助基本標準為每人每年 80 元，剩餘部分依個人所選繳費檔次，由個 人繳納，區市縣政府對選擇二檔或三檔繳費標準的參保人員，也可適當增加地方 財政補助；弱勢族群分別由民政、殘疾人聯合會及幫扶部門全額補助，如城市的 三無對象、農村五保戶、殘疾人等。
2014 年則發布《關於開展成都市 2015 年成人居民基本醫療保險籌資工作的 通知》80，將成年人的個人繳費標準分為每人每年 90 元和每人每年 190 元兩檔。
錦江區、青羊區、金牛區、武侯區、成華區、高新區等區或縣市，按每人每年 190 元標準籌資，符合《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》的低保對象及 殘疾人士，則由民政、殘聯等部門按每人每年 190 元的標準全額資助，由相關部 門向醫療保險經辦機構繳納。
廢止，http://www.cdhrss.gov.cn/ruleOfLawdetail.jsp?id=Qhzx3cM3WxNMQhtXxpQG ，檢索日期：
2015 年 8 月 6 日。
80 成都市人社局及財政局發布《關於開展成都市 2015 年成人居民基本醫療保險籌資工作的通知》，
2014 年 8 月 19 日生效，有效期至 2015 年 12 月 31 日，
http://www.chengdu.gov.cn/GovInfoOpens2/detail_ruleOfLaw.jsp?id=8uiXSMFizADUbmpSjC9s ，檢索 日期：2015 年 8 月 6 日。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
56
參、待遇模式
依《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，醫保基金的報銷範圍包含住 院醫療費、特殊疾病的門診醫療費及住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其 他定點醫療機構的檢查和手術費，每年最高累積支付額度，依不同檔次，依序為 4 萬元、5 萬元和 6 萬元，學生兒童的上限則為 8 萬元。
報銷金額的起付標準，不分檔次，鄉鎮衛生院 50 元，社區衛生服務中心和 一級醫院 100 元，二級醫院 200 元，三級醫院 500 元，市外轉診 1000 元。
因病在定點醫療機構的醫療費用，達到起付標準以上，報銷金額則依照不同 檔次、不同醫療機構按比例支付。第一檔的報銷比例，鄉鎮衛生院 65%，社區衛 生服務中心和一級醫院 60%，二級醫院 55%，三級醫院 35%；第二檔的報銷比例，
鄉鎮衛生院 90%，社區衛生服務中心和一級醫院 80%，二級醫院 65%，三級醫院 50%；第三檔的報銷比例，鄉鎮衛生院 90%，社區衛生服務中心和一級醫院 85%，
二級醫院 80%，三級醫院 65%；另外，學生兒童的報銷比例，鄉鎮衛生院 90%，
社區衛生服務中心和一級醫院 80%，二級醫院 65%，三級醫院 50%。
2015 年，依《關於開展成都市 2015 年成人居民基本醫療保險籌資工作的通 知》，成人參與城鄉居民醫療保險每人每年繳納 90 元的成人，待遇比照《成都市 城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》中的第二檔的規定執行，繳納 190 元的成人，
則依照第三檔的規定執行。
基本醫療保險基金的報銷範圍，《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》
中條列出住院醫療費、門診特殊疾病醫療費、住院期間因所在醫療機構條件限制 發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費等，但在城鄉居民基本醫療保險藥品目 錄、醫療服務專案、醫用材料目錄和支付標準範圍以外的醫療費，因吸毒、打架 鬥毆、違法犯罪等造成傷害的醫療費，在境外和港澳臺地區發生的醫療費及因交 通事故、醫療事故發生的醫療費等，共八項則不屬於基本醫療保險基金的支付範 圍。交通事故若能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸，或無協力廠商責任 人的相關證明，且沒有享受相關補償的，其在定點醫療機構住院發生的醫療費可 列入基本醫療保險基金支付範圍。
對符合計劃生育政策的孕產婦，產前檢查每人定額補助 100 元，在鄉鎮衛生 院、社區衛生服務中心和一級醫院住院分娩的每人定額補助 700 元，在二級和三 級醫院住院分娩的每人定額補助 800 元。
‧
http://www.cdhrss.gov.cn/ruleOfLawdetail.jsp?id=ACtSde3B1diu55bnz5iw ，檢索日期：2015 年 8 月 10 日。
82 2013 年 12 月 5 日，成都市人力資源和社會保障局發布《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管 理辦法》，加強和規範門診特殊疾病管理，
http://www.cdhrss.gov.cn/ruleOfLawdetail.jsp?id=SzBRMuKOmEiWRG3q97eK ，檢索日期：2015 年 8 月 6 日。
83 2008 年 12 月 26 日，成都市勞動和社會保障局發布《成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法》，
自 2009 年 1 月 1 日起施行，同時廢止《成都市勞動和社會保障局關於成都市基本醫療保險參保 人員異地就醫有關問題的通知》，http://www.cdhrss.gov.cn/ruleOfLawdetail.jsp?id=40 ，檢索日期：
2015 年 8 月 6 日。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
58
用等，屬於醫保基金的支付範圍。
都市的在校大學生，在法定寒、暑假期間在原戶籍地內的定點醫療機構的醫 療費用，也可事後向醫保基金申請支付。另外， 長期異地居住的退休人員、長 期駐外或流動性大的職工等，都需事前向戶籍地所屬的醫療保險經辦機構辦理核
都市的在校大學生，在法定寒、暑假期間在原戶籍地內的定點醫療機構的醫 療費用，也可事後向醫保基金申請支付。另外， 長期異地居住的退休人員、長 期駐外或流動性大的職工等，都需事前向戶籍地所屬的醫療保險經辦機構辦理核