第一章 緒論
第一節 研究背景與目的
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
1
第一章 緒論
第一節 研究背景與目的
病不起與看病難，曾經是 20 世紀 80 年代以來，中國大陸最嚴重的社會問題，
特別是在農村地區，隨著傳統合作醫療制度的解體，農民幾乎成了毫無保障的自 費醫療群體，醫療費用的大幅攀升明顯超過了農民的承受能力。
中國大陸在 1950 年代的初期，建立起具有合作性質的基層醫療制度，1951 年 4 月，衛生部發佈《關於調整醫藥衛生事業中公私關係的決定》，政府一方面 大力發展公立醫療機構，另一方面則提出要發展合作性質的私人聯營醫療機構，
強調各地衛生行政機關對私人聯合經營的衛生機構應予適當鼓勵、指導和扶助，
並動員個別醫務人員組織聯合醫院或聯合診所，補公立醫療機構的不足，使其成 為公立醫療機構的助手（曹普，2006），此時期大多是民辦公助的醫藥合作社，
還未實行具有保險性質的醫療制度。
最早實行具有保險性質的合作醫療保健制度出現在 1955 年的山西省高平縣 米山鄉，以集體經濟為基礎，農民患病就診即可免收門診費、出診費、掛號費、
手術費等費用，但需自付藥費，其日常經費來自每個農民每年繳納 2 角錢的保健 費、由生產合作社提取 15%～20%的公益金以及藥費，即是所謂「醫社結合」及
「合醫合防不合藥」 式的合作醫療制度（張自寬，1993:104-105）。米山鄉的經 驗引起中共衛生部的高度重視，並推廣到其他農村，到 1956 年，農村合作醫療 制度的全國覆蓋率達到 10%（曹普，2006）。
1958 年的人民公社化運動，為日後的農村合作醫療制度提供了體制基礎。
其中，山西省稷山縣被稱作「農村衛生的一面紅旗」（岳謙厚、賀蒲燕，2007）。
從 1959 年 1 月起，該縣太陽村公社保健站實行「大家集資，治病免費」的合作 醫療制度，社員每人每年交 2 元保健費，不足部分從公益金中補助，同年 12 月，
衛生部向中央上報《關於全國農村衛生工作山西稷山現場會議情況的報告》及附 件《關於人民公社衛生工作幾個問題的意見》，肯定人民公社的醫療保險制度。
毛澤東則於 1960 年 3 月起草《關於衛生工作的指示》，要求各地積極推廣稷 山縣衛生工作的經驗。藉著人民公社化的運動，中國大陸各行政村舉辦合作醫療 的比重，從 1956 年的 10%，當 1962 年上升至 46%。自此，合作醫療成為政府在 農村實施醫療衛生工作的一項基本制度（曹普，2009）。
‧
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
3
但是，1980 年代隨著改革開放，農村經濟體制發生了巨大變化。人民公社 制度廢除，開始實施家庭聯產承包責任制，雖然土地仍歸集體所有，但比起過去 最大的分別，即是農民可向國家承包土地，有了一定的經濟自主權，在這過程中，
之前集體管理的生產隊或生產大隊為單位的生產模式，轉為一個一戶的農戶為單 位，由農民自我管理和生產、分配及經營，使得農村合作醫療制度賴以維生的集 體經濟解體，甚至強迫解散農村原有的大隊衛生室（黃德北，2011），到了 1989 年，合作醫療參與率跌至 4.8%（王紹光，2003），農村合作醫療制度遂告解體。
農村合作醫療制度解體後，看病難與病不起成為大陸農村的常態，農民因病 致貧、因病反貧的情形非常嚴重。從農村合作醫療制度解體到 2003 年推出新型 農村合作醫療制度（後文簡稱新農合）的這段時間，中國衛生部門屢次想重新建 立起改革開放前的農村合作醫療制度，但因為終究缺少集體經濟及國家財政的支 持，以及走向「市場化」的經濟制度，使得農村合作醫療制度只能在小區域範圍 內實施，且在沒有充足的財源及參保者多數為弱勢的農民情形下，各項試驗性質 的合作醫療制度終究還是被龐大的醫療支出拖垮。
2002 年 10 月，中共國務院頒布《關於進一步加強農村衛生的決定》，4規劃 重建農村合作醫療的措施，要求各級政府要逐年增加衛生支出，增長幅度不能低 於同期財政的經常性支出，引導農民建立以大病統籌為主的新農合。並且，從 2003 年起，「中央財政對中西部地區除市區以外的參加新農合的農民，每年按人 均 10 元安排合作醫療補助資金，地方財政對參加新農合的農民補助，每年不低 於人均 10 元」，「到 2010 年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民」。與 傳統合作醫療制度相比，新制明確了政府的責任，透過政府籌資、轉移支付，對 中西部及欠發展地區投入大量資金，並從上到下建立協調委員會、縣經辦機構和 監督機構，在衛生部門內設立專門的農村合作醫療管理機構，政府承擔了主要責 任，把社會效益放在首位，目的是提高農民的健康水平。
農民自願參與是新型農村合作醫療順利推行的基礎，但是，新農合的大方向 上是以大病統籌的模式來解決農村的看病問題，又是自願參保，這導致較少重病 的青壯年加入新農合的意願降低，而因為費用不高，高風險的老年人口反而積極 參保，造成新農合的財政危機。提高繳費標准將是維持新農合基金運轉的唯一選 擇，但是費率的提高必定使農民的參合率下降，導致新農合基金最終崩潰。另外，
基於大病統籌的原則，容易形成一種道德風險，即小病當成大病報銷，造成醫療 支出上升，而只負責大病統籌而疏於對小病的防治和保健工作，必定不能從根本 上改善農民的醫療保障狀況。
4《關於進一步加強農村衛生的決定》可以說是新農合的起點，詳情可參閱中國衛生部網站：
http://www.moh.gov.cn/mohncwsgls/s3585/200804/30848.shtml ，檢索日期：2013 年 3 月 16 日。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
4
新農合的原意是要解決看病難、看病貴的問題，但實施之後卻也形成了貧富 不均的問題。制定統一的繳費標準是操作起來最簡便的方法，但卻忽略了農民之 間的所得差異。有研究發現，收入較高的農民往往願意參保，因為只需繳納 10 元就可獲得「大病」醫療保障，效益很高。但對於貧困農民群體，10 元參保費 仍是一筆不小的開支，而且繳納後無法得到立即的幫助，因而參與積極性較低（葛 世超、李豔東，2011）。因此，許多地方紛紛調整保險制度，將「保大不保小」
改為「保大也保小」的醫療保障（黃德北，2011）。
2009 年初，中國國務院先後頒布了《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》
和《2009-2011 年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，4 月 6 日，國務院於兩會後 正式發布執行新醫療改革方案（簡稱新醫改方案），5致力於為所有民眾提供可負 擔的、公平的基本醫療衛生服務，方案中提出 2020 年要建立覆蓋城鄉居民的基 本醫療衛生制度和健全的醫療保障體系。也就是說，新醫改方案的其中一項重點，
即是整合城鄉二元制下的醫療保險制度，消除城鄉、戶籍差異，向城鄉一體化邁 進（陳建勝、王小章，2011）。
中國大陸的農村醫療改革從 1950 年代起至今已經歷了多次劇烈的變化，從 傳統農村合作醫療走到新農合，現在又從新農合的路上走向城鄉一體化，本篇論 文一方面希望能將這段發展的過程做一個完整的回顧，另外也想探討農村的政經 結構、政府扮演的角色以及城鄉二元制等因素造成的影響，並探討當中國大陸農 村從長期的二元體制走向城鄉一體化，可能遭遇的瓶頸及未來的發展。