第四章 地方國家與異地就醫
第一節 地方國家形成的因素
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主要集中在細則性事項的制定上（朱光磊，2008）。
在這樣的財政及憲政基礎上，雖然中國大陸名義上單一制國家，但實際上便 形成中央國家與地方國家（Oi,1992; Oi,1995）兩個層次，形成「條條與塊塊」的 拉鋸（趙建民，1995），地方國家不僅在經濟問題上表現高度的自主權，在財政 及社會福利上，也因各地經濟發展的情況不同，在相關政策上也經常各自為政，
以醫療保險為例，儘管中央政策以推動醫保全覆蓋及城鄉一體化為目標，但區域 分割的結果，地方政府的自利行為只願意照顧本地居民，導致民眾在異地就醫時 的遇到許多困難，經常在全國各地流動的農民工也因為這樣的制度，無法參加移 住的醫療報險及享有公平的醫療待遇，形同是醫療保險全覆蓋底下的犧牲者。
第一節 地方國家形成的因素
壹、中國特色的聯邦主義
中國的經濟制度已經從計畫經濟轉向市場經濟，但政府依然掌握重要的經濟 資源和財政工具，如稅收、金融管理等宏觀調控的機制，中央政府也希望藉由這 樣的過程加強權力結構。中國是單一制國家，理論上所有權義應屬於中央政府，
但實際上各地方政府不單只是派出機構，反而會依據各地實際情況進行統治，具 有自己的利益，而中央政府在政策執行的過程中，也只能依靠地方政府層層下達 權力和政策，如果加上地方利益的因素，許多政策和權力，在實際執行時就會被 地方政府分割，因此，政治制度在形式上雖然高度集權，但同時也面臨權力分散 的問題，地方政府會積極爭取牽涉地方利益的管理權（鄭永年，2010）。
有學者將這個現象形容為中國特色的聯邦主義(Federalism, Chinese Style)，中 央政府透過財政包乾為內容的財政分權改革，將財政及經濟權下放到地方，地方 政府可以留存超過預算之外的財政收入，使地方政府擁有相對自主的決策權，成 為激勵地方政府維持高度經濟成長的原因（(Montinola, 1995 ;Jin, 2005）。但中國 大陸目前還是處於單一制國家的結構，其地方分權還是按照行政系統、行政區劃 和隸屬關係進行的，地方政府組成有省、自治區、直轄市、特別行政區和計畫單 列市，各自享有不同的權力，但彼此之間相互競爭，也未打破原有條塊分割的權 力體系（趙建民，1995），因此中國特色的聯邦主義也強調中央和地方的行政和 財政分權必須具有高度的穩定性才能發揮激勵效應，按目前的體制，中央和地方 的分權只能屬於行政管理性質的向下授權，下放的權力隨時可以收回，中央和地 方的行政和經濟管理權一直處於變動和調整之中，中國特色的聯邦主義認為，地 方政府的行為最重要的是維護市場的功能，因此中央有些調整雖然直接損害地方
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政府的利益，但地方政府願意繼續推動經濟增長的熱情並沒有受到顯著影響（周 黎安，2007）。
對中央而言，中央要維護國家利益，地方則是維護轄下區域的利益，中央的 目標是以國家為主體進行宏觀調控，平衡各地的經濟發展，而地方經濟的目標則 是地方利益最大化，中央的宏觀調控會影響地方的資金來源，減緩經濟發展速度，
彼此利益可能產生矛盾（韋林圻，2014）。從財政包乾及分稅制的改革過程來看，
由於資源分配不合理，分權的同時缺乏制衡機制，地方政府對中央的要求經常透 過各種手段，削弱中央權威，原先的中央集權反而變成地方集權（臧乃康，1996）。
因為財政分權明確界定了中央和地方的收入及支出許可權，使地方政府能獲 得經濟增長所帶來的稅收增長的固定分成比率，激勵地方政府發展經濟，為了增 加地方 GDP 和地方稅收，必然與其他地方政府展開轄區間競爭。加上中央採用 相對經濟增長績效來考核地方官員的政績，將地方官員的政治升遷與當地經濟增 長績效掛鉤，地方政府為了獲得上級政府的認可，增加晉升或連任的機會，以及 爭取居民的支持，必然要在政治市場上與其他地方政府展開角逐（黃麗麗，2012）， 地方治理形成以 GDP 成長為基礎的「晉升錦標賽」，這套機制加強各地方政府的 本位主義和競爭（周黎安，2007）。
貳、財政包乾制導致的地方分權
改革開放之前，各地方的稅收都要層層上繳到中央政府，中央財政再依各地 方的需求，層層撥款，統收統支維持中央政府的權威性。
十一屆三中全會以後，鄧小平提出以經濟建設為中心戰略的改革開放路線，
使中國大陸逐步由社會主義計劃經濟走向具有中國特色的社會主義市場經濟，中 央率先給部分沿海地區和城市下放部分經濟自主權，為其發展提供優惠待遇，引 進外資，促進當地的經濟發展。隨著改革開放後的財政改革才是實際上讓地方政 府獲得較多權力的途徑，地方政府一方面對自己的收入和支出負責，可以規劃和 發展地方建設，中央也因下放財政權力而卸下行政與財政重擔（陳華昇，2009）。
中央與地方之間會就財政分配問題相互影響，各地方之間也會發揮相對影響力，
試圖影響財政管理體制調整和中央與地方財政分配的結果（Flemming
Christiansen & Shirin M. Rai,1999）。因此，中央採取的各種財政方案，除了影響中 央與地方的財政關係之外，也會近一步影響中央與地方之間的權力互動關係。
改革開放之後，趙紫陽推動「沿海經濟發展戰略」，為使沿海各省大力加強 對外貿易和引進外資的工作，中共中央放鬆對地方政府的財政控制。為了讓地方
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充分發揮積極性，並讓地方政府分擔中央政府的財政重擔，開始施行財政包乾的 財政制度，處理中央財政和地方財政的利益分配關係，1980 年國務院發佈《關 於實行劃分收支、分級包乾的財政管理體制的暫行規定》，在保證中央財政收入 的前提下，明確劃分中央和地方財政收支範圍，再按照各地方的情況決定地方上 交比例或中央定額補助，地方超收和支出結餘，都留歸地方支配，地方短收和超 支，中央財政也不再補貼，都由地方財政自行負責。
這種財政包乾制度提高地方政府的經濟自主性，並使政府在改革開放初期有 能力推行符合地方需要的投資計畫，對經濟建設產生積極作用，沿海各地方政府 因有效運用中央所賦予的優惠稅收政策，透過保稅區、開放城市，跨入外向型的 世界經濟體系與國際分工體系網絡，有能力自籌財政經費，成功擺脫對中央的財 政依賴（林柏兆，2003）。
1984 年開始推動第二階段的國有事業利改稅改革，進一步規範國家與企業 的分配關係，國有大中型企業先按不同產品規定的生產率交納一道產品稅，稅後 利潤再按 55%的比例稅繳納所得稅，如所得稅後留利太多，再按企業不同情況徵 收調節稅，國有小企業在繳納產品稅後，再按新的超額累進稅制繳納所得稅90， 1985 年為了配合國有企業的利改稅改革，國務院再發佈《關於實行劃分稅種、
核定收支、分級包乾財政管理體制的規定的通知》。但由於對一些效益好的企業 徵收的調節稅過高，也抑制了好企業的更快發展，自 1987 年開始，國有企業以 及地方政府聯手，以企業改革為名，要求稅收採行承包制，1988 年 2 月，國務 院發佈《全民所有制工業企業承包經營責任制暫行條例》，對國有企業實行承包 經營責任制做出規定，使國家與企業確立了「包死基數，確保上交，超收多留，
欠收自補」的原則，使國家與企業之間的權、責、利關係，跳出了行政權，由傳 統的行政隸屬關係轉變為以盈利為核心內容的經濟契約關係（吳曉靈 ，2008），
一些上交收入較多的地方政府也趁機提出要求實行有利地方的「地方財政包乾」， 這樣一來，地方政府便能透過證明財政收入增長減緩，降低上交的費用（陳華昇，
2009）。
1988 年為了穩定中央與地方的財政關係，以及提高地方政府的積極性，國 務院發佈《關於地方實行財政包乾辦法的決定》，提出收入遞增包乾、總額分成、
總額分成加增長分成、上解額遞增包乾、定額上解及定額補助等各項財政包乾辦 法，但需要補助的省和自治區仍維持定額補助（鐘鼎，1993）。
這種「放利讓權」的財政包乾制雖然打破了高度集中的財政管理體制，擴大 其地方財政權、增強地方政府管理社會經濟的積極性，並促進經濟發展，但同時
901984 年 09 月 18 日中共國務院發布的《國務院關於國營企業調節稅徵收辦法》，1994 年 1 月 1 日失效，http://www.reformdata.org/content/19840918/7813.html，檢索日期：2015 年 6 月 19 日。
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也造成財力分散，中央財力占全國財政收入的比重逐年下降，財政收入也無法滿 足財政支出的需要，弱化中央政府的宏觀調控能力以及對社會經濟活動的主導力 量（王紹光、胡鞍鋼，1994），中央財政無法從富裕的地方調配資源，建設貧窮 的省縣，造成全國各個地方的不公平競爭，助長地方政府興辦企業的熱情及地方 保護主義（劉克崮、賈康，2009），這種弱中央、強地方的情勢，使中國大陸的
「諸侯經濟」格局更為強化，對中國大陸政經發展構成嚴重威脅（王紹光、胡鞍 鋼，1994）。
最初財政包乾制度是為了刺激地方政府發展經濟，隨著各地方的收入增加，
中央的收入也會增加，解決中央財政的困難，讓中央對地方政府放權，但最後卻 使中央財政收入佔全國財政收入比例愈來愈少，雖然中央政府財政收入絕對量雖
中央的收入也會增加，解決中央財政的困難，讓中央對地方政府放權，但最後卻 使中央財政收入佔全國財政收入比例愈來愈少，雖然中央政府財政收入絕對量雖