第二章 城鄉一體化－合併新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險 15
第三節 城鎮居民醫療保險
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（四）統一報銷藥品目錄的副作用
為解決「以藥養醫」目前嚴格執行國家基本藥物制度，新農合用藥一律實行 零利率銷售，醫務人員收入普遍降低。雖然一些地區把鄉鎮醫務人員工資納入財 政保障，但由於實行定員定編、控制工資總額，導致許多鄉鎮衛生院不得不裁剪 超編和臨時聘用的醫務人員，甚至關閉部分科室，醫院總收入明顯下降（李立清、
吳倩文，2014）。
為滿足基本醫療衛生需求，挑選基本藥物必須根據公共衛生、有效性、安全 性、及成本效益性，並據此規定基本藥物的範圍，各地可適當增補擴大用藥範圍，
但依然難以滿足臨床醫療需求。90% 以上的醫生反映基本藥物目錄中能用得上 的藥不足 60%，還有有約 20%的藥幾乎沒有使用的，也有一些過去習慣使用的常 用藥沒有列入基本藥物目錄。目錄內的常用藥，也會因為利潤低，經常缺貨或供 應不足，或改換藥名、改變劑量後成為新藥，但價格提升，基本藥物制度並未完 全抑制住以藥養醫的謀利行為。基本藥物一般只占新農合實際住院用藥的 50%
左右，許多病人還是必須根據醫生開的處方到醫院外自費購藥治療（王迪飛、張 新平、呂景睿，2009）。
第三節 城鎮居民醫療保險
依據 2006 年十六屆六中全會通過的《中共中央關於構建社會主義和諧社會 若干重大問題的決定》中提到「2020 年時要建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系」。
1998 年開始在全國進行城鎮職工醫療保險制度改革，2002 年也開始在農村建立 了新型農村合作醫療制度，中國大陸的全民醫療保險體系基本形成。就制度面而 言，農村人口有新型農村合作醫療，城鎮勞工有城鎮職工醫療保險，但未能參加 職工醫療保險，也不住在農村的城鎮人口，就變成中國醫療保障制度的缺口，這 些人又以從未工作過的老年人和少年兒童為主，還有非正式的就業人員（張暉、
許琳，2011），因此推動城鎮居民醫療保障制度，才可視為真正達成「全民醫保」
的理想。2007 年 4 月 4 日開始，為實現基本建立覆蓋城鄉居民的醫療保障體系，
國務院總理溫家寶決定選定試點城市實行並開展城鎮居民醫療保險工作，希望能 保障城鎮居民的身體健康，減輕家庭負擔，並維護社會穩定。
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壹、城鎮居民醫療保險的概念及保障對象
城鎮居民醫療保險中對城鎮居民的定義，是指非城鎮職工及退休人員的其它 城鎮居民，這些人大多數經濟條件不佳的低收入戶或無收入戶，依靠父母或子女 的供給，也有部分依賴政府救助。包括 50 歲以上的女性，60 歲以上的男性，城 鎮大中專院校、中小學、幼稚園學生、城鎮學齡前兒童、城鎮靈活就業、自謀職 業人員、居住在城鎮中的農村人口及住滿半年以上的外來人口（楊春橋，2007）。
貳、城鎮居民的醫療保險制度概況
至 2011 年 11 月，參加城鎮居民醫療保險的為 2. 16 億人（秦立建、蔣中一，
2012），首批試點城市城鎮居民醫保的參保率比 2007 年增加了 12 百分點，並與 經濟發展成正相關，弱勢群體的參保率超過 85%，如低收入戶、肢體語言障礙及 60 歲以上老年人，高於未入學兒童、未成年人和成年人，另外有近 95.7%的參保 人表示將繼續參保，近 60%尚未參保人員有意願參保。在資金部分，2011 年首 批試點城市共籌集基金 87.4 億元，財政補助資金所占比例為 64.7%。2011 年試 點城市居民大病住院費用為每人 9754.2 元，報銷比例比 2010 年上升了近 4%，
經濟發達比經濟不發達地區報銷比例高近 10.9%。（孫曉陸，2012）。
參、城鎮居民醫療保險的困境
（一）統籌層級低
現行的醫療保險制度未建立全國管理的機制，而城鎮居民醫療保險的適用範 圍僅局限於縣、市級醫院，這造成參保者異地就醫的困難，患者如需轉到異地治 療，必須通過很多道關卡，需要由定點醫療機構提出申請，報醫療保險經辦機構 審批後才可轉移。這不僅不利於分散醫療風險，資金獨力分散於各地，無法以全 國的範圍統籌，會使患者在異地就醫時的費用需求得不到及時滿足。（孫群，2009；
張玉成，2010）
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（二）保障對象的定義模糊
城鎮居民基本醫療保險制度的保障對象模糊，因為無法明確定義「非從業」
的概念，尤其是農民工等流動人口的醫療保障缺失最明顯。中國大陸有許多流動 就業的人群，包含農民工、下崗職工、失業人員、臨時工和階段性就業的家庭婦 女。這些人員的勞動關係不穩定，流動性較強，勞動組織鬆散。有的雖然存在雇 傭關係，但不簽訂勞動合同，也就是說隨時可能終止勞動關係，因此雇主也就為 了節省利益不為其繳納社會保險費。另外，目前 2000 萬名在校大學生在許多地 方也未被納入社會基本醫療保險範圍之內（孫群，2009；張玉成，2010）。
另外，若與新農合比較，城鎮居民的個人繳費額普遍高於新農合。在不同的 醫療機構，新農合的門檻費分別為 100 元、300 元、500 元，城鎮居民醫療保險 為 200 元、400 元、600 元的門檻費，新農合的報銷比例依次為 70%、65%、55%，
城鎮居民醫療保險為 60%、50%、40%。而新農合與城鎮居民醫療保險的最高支 付限額都是 5 萬元（曹笑輝、孫淑雲，2008）。但是，城鎮居民醫療保險的支出 重點在住院和大病醫療，無法支付小病門診，甚至惡性腫瘤化療、高血壓治療、
腎移植後服抗排異藥的門診醫療費用、糖尿病等大病門診也不在給付範圍，加上 醫院會推薦患者使用醫療保險目錄外的藥品（孫群，2009），都影響民眾參與城 鎮居民醫療保險的動機。
（三）逆向選擇
城鎮中享有城鎮職工醫療保險或是公費醫療的居民佔了相當大的比例，而在 自願投保的原則下，參保者都是容易生病的高危險群，且收入較低，導致患病群 體會與低收入群體重疊（楊春橋，2007），在保大不保小的前提下，降低了保障 水準。
城鎮居民醫療保險制度的目標是大病和住院，但由於城鎮居民真正患大病和 住院的機率並不高，而城鎮居民醫療保險報銷範圍只限於大病和住院，再加上保 險並非生活必須品，導致具備繳費能力的部分城鎮居民不願參加城鎮居民醫療保 險（劉小羽，2007）。原先設計的模式是希望透過平時繳納較少的保費，往後針 對醫療費用較高的疾病，再以保險基金給付。但投保人在繳費後的初期，可能因 為無法享受到參保後的實惠， 投保居民越來越少，使保險制度難以維繼，失去 保障功能。
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（四）制度風險
城鎮居民醫療保險從 2007 年開始試點，藉此解決城鎮非就業居民的醫療保 險問題。城鎮居民醫療保險資金的主要來源是城鎮居民及政府補貼，由政府成立 城鎮居民醫療保險經辦機構專責相關業務，目的在於確保資金能平穩運行，保障 居民權益。因此，城鎮居民醫療保險具有「準公共產品」性質（李翔，2011）。
但城鎮居民醫療保險制度中，各城市的參保對象主要是老人、少年兒童和非正規 從業人員構成，這使得城鎮居民醫療保險制度很難具備社會保險的強制性特色
（張暉、許琳，2007），也造成了因資訊落差所引起費用上漲的道德風險（趙曼，
2003）。
被保險人將保險費繳納給醫療保險機構，被保險人患病就診後的醫療費用便 由醫療保險機構與醫院結算，形成協力廠商付費的制度，在這樣的制度下，被保 險人和醫院實際上是代理人，而醫療保險機構則為委託人（李翔，2011）。
由於醫療專業性造成的資訊落差，醫生可以創造患者的需求，資訊落差的程 度越高，醫生創造需求的能力就越強，比如說過度檢查、過度用藥、過度收費等，
使患者被動接受額外的醫療服務（張芳與黎玉柱，2007），這是由於「以藥養醫」
的複合補償模式，醫院除了財政補助，還必須依賴經營收入，因為財政撥款僅占 醫療機構支出的 30%（陳佳貴，2001），這使得醫院必須從原來單純的福利性轉 向營利性。
另外，為了增加治療的確定性，減少醫療技術事故的風險，醫生通常也會建 議患者使用較昂貴的醫療檢查，降低醫療糾紛的風險。但因為醫療服務的價格與 品質難以比較，從而抑制了資訊的有效傳播，進而造成市場失靈，使市場機制的 作用無法有效發揮，阻礙了醫療資源的有效配置（李翔，2011）。
城鎮居民醫療保險減免了個人需支付的醫療費用，導致患者參保後，可能會 比過往使用更多的醫療服務、更長的住院時間和更昂貴的藥物。也有冒用投保者 的姓名，希望獲得醫療補償（李翔，2011）。
由被保險人先向醫療保險機構繳納保費，醫院為被保險人提供醫療服務，醫 療保險機構再向醫院支付醫療費用，這種第三方支付的模式，也會讓保險人在使 用醫療資源時，產生「免費」的心理感受。醫療保險機構缺乏對醫患雙方利益的 約束機制，被保險人缺乏動力機制去控制醫療消費需求，而醫療保險市場的資訊 落差，也使得被保險人很難控制醫療費用的不合理支出（李翔，2011）。
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醫療保險機構作為委託人，對於被保險人的疾病狀況和就醫行為，或是醫院 的診療過程等情況的掌握都處於資訊劣勢，比如說院方配合患者開人情處方，將 自費藥品變為公費藥品，偽造病歷，被保險人及醫院可以共謀騙取醫療保險基金 等，使醫療保險費用急劇增長（張芳與黎玉柱，2007）。