綜合比較

國

立 政 治 大 學

‧

N a tio na

l C h engchi U ni ve rs it y

60

也提供周轉金預付做為醫療院所的激勵機制（蘇偉，2015）。

2013 年成立市醫療保險資訊服務中心，研發醫療服務監控資訊系統，對醫療 服務即時線上監控和疑點篩查，並建立計算機智能輔助審核平臺，即時審核醫療 費用，利用資訊化手段監管醫保基金（蘇偉，2015）。

第四節 綜合比較

由於中國大陸社會保障的地域化，前述東莞市、鎮江市及成都市三個城市在 發展醫療保險城鄉一體化的過程中，都有各自不同的歷程，再加上情況不一的財 政能力，各地的醫療保險城鄉一體化方案，在適用對象、籌資機制及待遇標準等，

也就會出現不同類型的方案。透過這三個城市的案例，參見表一的綜合比較，可 以歸納出原則上都包含了城鄉居民、在校學生及老年、弱勢族群，醫保基金的支 付範圍也都包含了門診、住院醫療和重大疾病，並且分別強調各部門的整合、資 訊化管理、醫保基金的監管機制以及談判制度的建立，但在籌資方式和待遇模式 上，則因其不同的發展歷程和財政資源，分別形成了統一待遇、兩制整合和一制 多檔等三種類型的醫保體系。

東莞市由於經濟發展程度高，高度都市化，醫保採用統一待遇模式，無論城 鄉居民，在適用對象、籌資標準及相關醫保待遇上都有一致的標準；鎮江市則依 是否具備職工身分，將農村及城鎮居民整合為城鄉居民醫療保險，具職工身分者 則另有統賬醫療保險，可視為城鄉居民依保一體化的過度機制；成都市則考慮到 經濟差異及弱勢族群的問題，將全市城鄉居民分為不同等級，有不同的籌資標準 及醫保待遇，在中國大陸目前各地經濟發展條件不一致的情況下，制訂出等級化 的待遇，也可以視為另一套過度時期的解方。

表 一：東莞市、鎮江市、成都市城鄉居民醫療保險比較 東莞市、鎮江市、成都市城鄉居民醫療保險比較表

東莞 鎮江 成都

主法源 東 莞 市 社 會 基 本 醫療保險規定

鎮 江 市 社 會 醫 療 保險辦法

成都市城鄉居民基本 醫療保險暫行辦法

模式 統一待遇 兩制整合 一制多檔

城鎮居民

可支配收入(元) 36,764 35,752 32,665 農村居民 22,327 17,617 14,478

‧

‧

‧ 國

立 政 治 大 學

‧

N a tio na

l C h engchi U ni ve rs it y

63

務機構的住院醫療費用，300 元以上 5,000 以下的部分，醫保基金可補償 50%，

若醫療費用達 30000 元以上，則可報銷 90%的費用。

成都市在籌資標準上雖然有分不同檔次，但是在醫療費用報銷的起付標準，

則不分檔次，鄉鎮衛生院 50 元、社區衛生中心和一級醫院 100 元、二級醫院 200 元、三級醫院 500 元、市外轉診 1000 元。但在報銷比例上，則依參保檔次和醫 院等級區分不同的支付比例，可報銷比例最高的是鄉鎮醫院，最低的是三級醫院，

但第一檔次鄉鎮衛生院的報銷比例僅為醫療費用的 65%，第二及第三檔次鄉鎮衛 生院的報銷比例則可達到 90%，第一檔次三級醫院的報銷比例為 35%，第三檔次 三級醫院的報銷比例則為 65%。

在各城市的特色上，東莞市強調醫保基金的監管。透過行政部門整合和資訊 化管理，建立標準一致的制度，統一醫保基金的管理使用，並將醫保業務管理數 位化，把所有社保業務納入資訊化管理，並對社保業務進行即時全程監管，嚴格 執行用藥、診療專案和醫療服務設施範圍三大目錄，規範醫務人員的醫療行為和 參保人的就診習慣。現行醫保基金採「總額預付」的結算方式，執行超支不補、

結餘獎勵的做法，每月結算，有結餘可轉下月使用，但若將上月結餘加計後，超 出當月總額，先按當月總額指標結算，待年終清算有結餘，再予以償付，若年終 超支，則不予補償。另外，為了嚴格監管醫保基金專款專用，建立業務和基金的 內部稽核機制，監管醫保日常結算現場稽查機制、定點醫藥單位的年終醫保工作 考評和淘汰機制、健全社會舉報監督機制和醫保違規責任追究制度。

東莞市另項特色則是強調首診原則。門診機制以首診制為基礎，首診醫保基 金支付費用可達醫療費用的 70%，一般情況轉診後，醫保支付的費用則可能下降 至 60%或 50%。除急診搶救外，參保人以社區衛生服務中心或其轄下衛生服務站 作為首診機構，按「人頭付費、按月核定、年終清算、超支不補」的方式，結算 參保人社區門診及社區門診轉診醫療費用，按照規則向首診機構、轉診醫院撥付 費用實施清算，並給予首診機構在醫保費用的監管及撥付上更高權限。

鎮江市的特色是醫保機構對醫療機構的集體談判，試圖解決市場經濟下，行 政裁量已無法實際介入買賣服務的關係。透過集體談判，因醫保機構具有的專業 優勢和資金，比起參保人個別面對醫療機構更有優勢，達成藥品零差價及門診優 惠減免等政策目標。

鎮江市醫保制度另一項值得強調的特色是預算管理，使醫保基金能達成「以 收定支、收支平衡」的目標。在總額預算下以按人頭付費為基礎，搭配對醫療機 構的指標管理，並將按特定病種付費醫保基金報銷不低於 70%的機制納入，控制 醫療費用增長速度及調整醫院的醫療行為，每年年終，再根據各定點醫院年度預

‧ 國

立 政 治 大 學

‧

N a tio na

l C h engchi U ni ve rs it y

64

算及考核指標決算，進行獎勵補助或不予補助。

成都市醫保政策的特色，也是將談判機制常態化，讓醫保從行政管理逐漸走 向協商談判，建立醫保契約管理關係。談判的主體以基本醫保報銷範圍內的藥品 和醫療服務專案為主，同時強化政府對醫藥價格的監管，並將談判團隊的組成條 件明確寫入相關的法條中。

成都市因過去曾存在七項不同的醫保制度，又再陸續整合成城鎮職工和城鄉 居民兩大醫療保險制度，因此整合醫保經辦機構也成為成都推動醫保制度的重要 工作，將各項業務都整併至醫保管理局，歸人社部門管理。

綜上所述，試點城市都將農民及社會弱勢涵蓋到醫療保障體系中，門診也都 被納入醫保基金的支付項目，解決原先新農合保大不保小，及弱勢看病貴看病難 的問題。各城市將醫保相關的行政部門整合，有利於基金的調度、和集中對弱勢 的財政補助，整合醫保資訊管理，也利於結算及監管，並透過預算管理制度，確 保醫保基金能收支平衡。但城鄉醫療一體化雖然解決了地區內醫療資源分配不均 的問題，但還是未解決城鄉流動人口的醫療問題，本文將在下一章分析討論地區 間差異的問題。

‧

http://baike.baidu.com/view/105100.htm，檢索日期：2015 年 6 月 20 日