第一章 緒論
第二節 文獻回顧
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新農合的原意是要解決看病難、看病貴的問題，但實施之後卻也形成了貧富 不均的問題。制定統一的繳費標準是操作起來最簡便的方法，但卻忽略了農民之 間的所得差異。有研究發現，收入較高的農民往往願意參保，因為只需繳納 10 元就可獲得「大病」醫療保障，效益很高。但對於貧困農民群體，10 元參保費 仍是一筆不小的開支，而且繳納後無法得到立即的幫助，因而參與積極性較低（葛 世超、李豔東，2011）。因此，許多地方紛紛調整保險制度，將「保大不保小」
改為「保大也保小」的醫療保障（黃德北，2011）。
2009 年初，中國國務院先後頒布了《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》
和《2009-2011 年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，4 月 6 日，國務院於兩會後 正式發布執行新醫療改革方案（簡稱新醫改方案），5致力於為所有民眾提供可負 擔的、公平的基本醫療衛生服務，方案中提出 2020 年要建立覆蓋城鄉居民的基 本醫療衛生制度和健全的醫療保障體系。也就是說，新醫改方案的其中一項重點，
即是整合城鄉二元制下的醫療保險制度，消除城鄉、戶籍差異，向城鄉一體化邁 進（陳建勝、王小章，2011）。
中國大陸的農村醫療改革從 1950 年代起至今已經歷了多次劇烈的變化，從 傳統農村合作醫療走到新農合，現在又從新農合的路上走向城鄉一體化，本篇論 文一方面希望能將這段發展的過程做一個完整的回顧，另外也想探討農村的政經 結構、政府扮演的角色以及城鄉二元制等因素造成的影響，並探討當中國大陸農 村從長期的二元體制走向城鄉一體化，可能遭遇的瓶頸及未來的發展。
第二節 文獻回顧
由於改革開放帶來農村經濟體制的改變，使農村原先的合作醫療制度無以為 繼，也導致「看病難、看病貴」的社會問題，後來又推出以大病統籌為主的新型 農村合作醫療制度，試圖修正農村的醫療問題，但「保大不保小」的原則也導致 貧富不均，無法從根本解決農民的醫療保障狀況，2009 年推動的新醫改，則希 望能提供民眾可負擔又公平的基本醫療衛生服務。本研究從農村醫療制度的變革 切入，說明改革開放前後，農村醫療體制的發展，並分析從新農合到城鄉一體化 的過程當中，中國大陸如何從城鄉二元的醫療結構走向城鄉一體化，以及政府在 過程中扮演的角色。
中國大陸的農村醫療改革大致上可以分為四個階段，第一階段是從 1950 年 代起到改革開放之前的農村合作醫療，此時期藉著特定的制度背景，即人民公社
5 十一屆全國人民大會二次會議、全國政治協商會議十一屆二次會議。兩會舉辦時間為 2009 年 3 月 5 日至 3 月 13 日。
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制度、集體經濟及計畫經濟下的低價醫療服務體系，維繫著農村的基本醫療衛生；
第二階段是自改革開放開始，到 2003 年推出新型農村合作醫療，政府的角色退 居二線，一切交由市場決定，導致看病難、看病貴的社會問題，過程中又試圖重 建傳統農村合作醫療制度；第三階段是 2003 年推出新型農村合作醫療，政府積 極介入，以大病統籌的模式，投入資金，鼓勵農民參保；第四階段是從 2009 年 開始推動的新醫改方案，希望至 2020 年達到醫保全覆蓋的目標。
壹、農村合作醫療的發展
許多學者一致認為，在 20 世紀 80 年代以前，合作醫療在解決中國大陸農村 居民醫療問題上，得到國際間的高度評價（林淑周，2010：9；黃德北，2011；
夏杏珍，2003；Chen,1976;Jamison et al,1984;Rosenthal,1987;White,1998），它的 特色是保證了農村勞動力的質量和穩定，並且是建立在互助合作基礎上的集體福 利事業，個人、集體財政、國家財政都支付了其中的一部分，使合作醫療的資金 有了基本且穩定的來源（夏杏珍，2003），一般認為，毛澤東發表了重要的六二 六指示，要求「把醫療工作衛生重點放到農村去」，是農村合作醫療制度廣泛普 及和大力發展的轉捩點（曹普，2007；姚力，2007；夏杏珍，2003）。赤腳醫生 的制度，也利於貫徹「預防為主」的目標，形成了低成本、廣覆蓋的衛生保障機 制，使農民治病有了最基本的保障，也提升農村防疫的能力（黃德北，2011；張 自寬、錢信忠，2006；曹普， 2006；夏杏珍，2003）。農村合作醫療還有一項成 就，就是建立了遍布全國各地的醫療衛生機構網，以人民公社為中心，構成大隊 村衛生室、鄉公社衛生院、縣人民醫院的農村三級醫療保健網，逐步實現農民「小 病不出村，大病不出鄉」的目標（黃德北，2011；王列軍、葛延風，2005：79）。
農業合作醫療之所以能夠穩健發展，主因是依賴集體經濟的支持，公社福利 基金和公社成員繳費是合作醫療體系的兩大資金來源（Chen,2001）。最初由農業 合作社把生產上的互助合作機制引入醫療保健層面，由社員繳納的保健費和生產 合作公益金補助相結合，由群眾集資合作醫療，（林淑周，2008）， 而在不同的 人民公社當中，集體基金的比例也各不相同，從 30 %到 90 %不等。 每年公社 成員從自己的收入中提取 0.5 %～ 2 %，繳納給合作醫療體系（Chen,2001）。
但改革開放以後，醫療衛生體致發生了深刻的變化。有些學者認為，中國大 陸政府在福利制度上的角色，從以往傳統的家父長式，轉而相信市場化，讓企業 及個人負擔更重要的責任（Wong and Flynn, 2001;Lee, 2000; Wong and
Macpherson, 1995）。以醫療體制改革為例，國務院在 1985 年發布了「關於衛生 工作改革若干政策問題的報告」，內容提到「放寬政策、簡政放權、多方集資、
開闊發展衛生事業的路子、把衛生工作搞好」等指示，表面上看起來政府有心要
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與民間一起推動醫療改革，認為透過市場化競爭，即可以提高醫療機構的效率並 降低服務價格，但實際上卻忽略了醫療的特殊性，供給方與消費方屬於資訊不對 等的狀態，缺少政府的力量，放任市場力量介入醫療體制，也就導致了醫療改革 的失敗（尤琛 2006）。這也是某些學者憂心的「社會排除」現象（Vleminckx and Berghman, 2001:28），失去農業合作醫療保險保障的廣大農民，此時更需要政府 的協助，但政府卻將責任交給市場，使得看病難、看病貴成為中國大陸當時嚴重 的社會問題。
農村合作醫療制度解體的原因，多數學者歸咎於經濟體制的改變。謝聖遠
（2005）認為，「市場機制的確立是其崩潰的根本原因」。汪時東、葉宜德（2004）
認為，由於實施家庭聯產承包責任制，集體經濟解體，合作醫療失去最重要的經 濟來源。顧昕、方黎明（2004）認為，由於中央轉向市場化，過去支持農村合作 醫療的政治動員機制及計畫經濟體制下低成本的醫療服務不再，迫使其解體。董 忠波（2004）認為，基層政府財政困難，集體組織經濟力量弱化，「缺錢」是農 村合作醫療制度無法繼續推行的原因。也有其他學者從制度面和農民的角度來看 農村合作醫療制度解體的原因。張琪（2003）認為合作醫療的低保障無法滿足農 民多元化的需求，加上幹部的管理不善導致信任危機。朱玲（2000）認為除了財 務制度外，幹部和社員在享受醫療保健服務時處於不平等的狀態。王延中（2002）
指出，人民公社時期，部分地區就存在幹部多拿藥、拿好藥、帶頭欠費的現象，
產生「群眾交錢、幹部吃藥」的現象，進而喪失對體制的信心。
傳統農村合作醫療瓦解，自費醫療制度再次成為農村主要的醫療制度，但醫 療費用增長速度遠比農民收入增長的速度快，早已超出農民的經濟承受能力，尤 其是貧困地區的農民，根本無力解決大病、重病的風險，因此就政府的角色而言，
應當建立完善的新型農村合作醫療（韓俊、羅丹，2007）。根據北京大學中國經 濟研究中心的「中國農村醫療保障制度」，內容提到因病致貧最主要的原因，是
「大病風險」，貧困農戶為了治療大病，平均要再花八年的時間才得以恢復大病 前的經濟水準（林淑周，2010：12），而預防保健的工作減弱，傳染病又再度造 成公共衛生問題，使政府不得不面對市場化帶來的後遺症（林淑周，2008）。
推出新農合之前，政府也提出了恢復與重建農村合作醫療制度的任務，進入
「第二次合作醫療時期」（林淑周，2008）。但根據方鵬騫（2009）的研究，在以
「經濟建設為中心」的基本路線下，政府衛生投入的責任明顯弱化，衛生總費用 佔國家財政支出從 1978 的 32.2%下降至 2002 年的 16.4%，個人現金衛生支出比 例則從 20.4%上升至 58.3%。王曙光（2008：115）指出，改革開放以來，市場機 制引入，醫療費用不斷攀升，個人付費的比例一直在上升，政府付費的部分一直 下降。這段時間農村醫療保障制度基本處於空窗期（方鵬騫，2009），根據 Chen
（2001）的研究，合作醫療瓦解後，原先的醫療人員無法再藉由集體經濟謀生，
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原先屬於集體的診所也都轉包給私人，同時也少有農民願意參加政府推出的保險 方案，因此一方面醫藥費用因為私營化追求利潤飆高，另一方面沒有政府支持的 保險制度也只能以破產收場。比起上一段時期，Chen（2001）用「大逆轉」(The Great Reversal)來描述農從醫療條件退化的狀態。
鑑於恢復合作醫療成效不彰的情形，中國大陸政府在 2003 年推出了新農合。
多數學者認為，中國大陸政府在社會保障政策上，需負起一定的責任（劉遠立，
2006；王紹光，2005；朱玲，2000）。為了維持醫療體系的公平性，政府可以透 過政策干預，避免社會往兩極化的方向發展，尤其是新農合牽涉到農民、農村合 作醫療組織、農村醫療供方、醫藥供應商和政府五個主體，政府應居中協調農村 合作醫療組織、農村醫療供方、醫藥供應商三方的利益，以確保新農合能順利運
2006；王紹光，2005；朱玲，2000）。為了維持醫療體系的公平性，政府可以透 過政策干預，避免社會往兩極化的方向發展，尤其是新農合牽涉到農民、農村合 作醫療組織、農村醫療供方、醫藥供應商和政府五個主體，政府應居中協調農村 合作醫療組織、農村醫療供方、醫藥供應商三方的利益，以確保新農合能順利運