第三章 試點施行成效
第一節 東莞模式
http://www.sdpc.gov.cn/fzgggz/tzgg/zhdt/201005/t20100511_351863.html，檢索時間：2015 年 7 月 4 日。
26 1995 年 2 月 19 日，中央機構編制委員會印發《關於副省級市若干問題的意見》，提到副省級 市屬於地級市。http://wenku.baidu.com/view/ded3d3e49b89680203d82548.html ，檢索時間：2015 年 7 月 3 日。
27 2015 年 4 月 17 日發布《2014 年東莞市國民經濟和社會發展統計公報 》，
http://tjj.dg.gov.cn/website/web2/art_view.jsp?articleId=8746，檢索日期：2015 年 7 月 4 日。
28 2015 年 4 月 30 日，東莞市社會保障局發布《2014 年度東莞市社會保險資訊披露通告》，
http://dgsi.dg.gov.cn/html/zwgk/c002001013//2015/38560.html，檢索日期：2015 年 7 月 4 日。
29東莞社會建設研究院，醫療保險制度實現「全民醫保」，
http://www.dgisc.org/article_show.asp?classid=44&ID=376 ，檢索日期：2015 年 7 月 15 日。
30 2014 年 10 月 8 日，東莞市人社局，《東莞：建立真正意義上的全民公平醫保》，
http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/rdzt/rsfc/jyfx/201410/t20141008_141524.htm，檢索日期：
2015 年 8 月 6 日。
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保險形式，確定醫療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本 醫療費由個人和社保共同分擔的新型醫療保險方式31。東莞市讓外來務工人員與 擁有東莞市戶籍的職工享有相同待遇，將非本市戶籍的外來務工人員納入到基本 醫療保險體系中，由於外來務工人員大量湧入，為了降低不同群體間的利益衝突，
東莞市採用「綜合基本醫療保險」和「住院基本醫療保險」兩種形式。綜合基本 醫療保險主要解決行政事業單位及原國有集體企業等參保人員的基本醫療問題，
住院基本醫療保險則納入東莞市內絕大多數的企業職工，以「繳費水準低、保大 病、保住院」為原則。32
2004 年進入城鄉並進階段33，東莞市打破城鄉居民戶籍界限，將具有本地戶 籍且未參加職工基本醫療保險的城鄉居民納入醫療保險體系。針對當時各鎮、街 經濟社會發展不平衡的狀況，採取「分層次、低水準、保基本、廣覆蓋、可持續」
的原則進行籌資，建立起 AB 兩個參保檔次，讓不同鎮街地區的居民，能依自身 的經濟狀況選擇適合的基本醫療保險。34
2007 年，東莞市將 AB 兩檔合併，命名為城鄉居民基本醫療保險，逐步加大 財政對農村居民的補貼力度，建立起統一制度、平等繳費、同等享受醫保待遇的 城鄉居民基本醫療保險制度（張亞林、葉春玲、郝佳，2009）。原 A 檔參保人全 部轉為 B 檔參保，籌資標準為每人每年 250 元。另外，個人負擔部分由原來的每 年 190 元降為 120 元，市鎮兩級財政補助由原來的每年 60 元，提高到每人每年 130 元。35
2008 年 7 月 1 日開始的城鄉一體階段36，東莞市將職工和城鄉居民醫療保險 合併，將全市職工、按月領取養老金或失業金人員、全市靈活就業人員、城鄉居 民以及大中專院校在校學生納入統一的醫保體系，建立城鄉一體化的社會基本醫 療保險制度，將全市的醫保制度、繳費標準、基金調度等統一管理，使全市基本 醫療保險也由過去只有「保大病、保住院」的單一保障模式，成為門診、住院保 障兼顧的全面保障模式（張亞林、葉春玲、郝佳，2009），成為全中國首次建立 全市統一的社會基本醫療保險制度的城市。
2013 年 10 月起發布《東莞市社會基本醫療保險規定》，進入公平全民醫保 階段，建立「基本險、補充險、大病險」的制度，除基本險及大病險外，也可選
31 同註 30。
32 同註 29。
33 同註 30。
34 同註 29。
35 同註 29。
36 同註 30。
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擇參加補充險。37
貳、籌資機制
東莞市建立一套「收入統收、支出統支、帳戶統設、會計統管、資金統調」
的資金集中核算管理模式，從 2000 年開始就屏棄統籌加個人帳戶的結合模式，
直接採用住院統籌及門診統籌38，改革原先市和鎮街分別管理基金帳戶的資金分 散管理模式，並嚴格實行財政專戶和社保、財政部門雙印鑒管理。39基本醫療保 險基金來源有用人單位、參保人繳納的基本醫療保險費，基本醫療保險費的利息，
財政補貼，依法應納入基本醫療保險基金的其他收入。
東莞市 2008 年發布《關於建立東莞市社會基本醫療保險制度的通知》40， 將全市職工、按月領取養老金或失業金人員、靈活就業人員及城鄉居民，都納入 基本醫療保險制度中，解決過去因為不同的醫保體系及城鄉二元體製造成的籌資 基數、籌資比例及管理不一致的難題，以多方籌資，財政補貼為原則，建立基數、
比例一致的籌資模式，將全市民都納入到制度所覆蓋的範圍（付舒，2012），2013 年又發布《東莞市社會基本醫療保險規定》，詳細規定各類參保人的基本醫療保 險費繳費比例及財政補貼比例。
依《東莞市社會基本醫療保險規定》41，醫保基金的籌集分為住院及社區門 診兩部分，以上年度全市職工月平均工資為基數，其中住院部分繳費費率為 2%，
門診部分繳費費率為 1%，並納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用建 立全市基本醫療保險基金，市、鎮或街也按各類參保人的繳費負擔依比例執行財 政補貼。
以職工身份參保的繳費費率，住院部分用人單位元負擔 2%，門診部分用人 單位元負擔 0.3%，個人 0.5%，另外市、鎮或街執行財政補貼 0.2%，職工個人繳 納的基本醫療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。若達法定退休年齡，男 性累積繳費達 30 年，女性達 25 年，並實際在東莞市繳費達 10 年者，退休後可 不再繳納費用，但退休時未達規定年限，可以繳至規定年限，持續享有醫保，也
37 同註 30。
38 同註 30。
39 同註 29。
40 2008 年 5 月 6 日，東莞市社會保障局發布《關於建立東莞市社會基本醫療保險制度的通知》，
http://dgsi.dg.gov.cn/zwgk/info.do?keyID=842， 檢索日期：2015 年 8 月 6 日。
41 2013 年 9 月 24 日，東莞市人民政府發布《東莞市社會基本醫療保險規定》，
http://zwgk.dg.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/0534/2/201309/682237.htm， 檢索日期：2015 年 8 月 6 日。
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可以選擇一次性繳足所缺年限的基本醫療保險費42。
靈活就業人員的繳費標準則依照職工繳費標準，但其中單位元繳費部分則由 個人繳納，可以委託銀行代扣代繳。靈活就業人員在達到法定退休年齡前，可用 個人身份到戶籍所在的鎮或街社會保險經辦機構辦理參保繳費手續，但達到法定 退休年齡的城鄉居民不能以靈活就業人員身份辦理參保43。
若以城鄉居民身份參保的繳費費率，住院部分個人負擔 1%，市、鎮或街財 政補貼 1%，門診部分個人負擔 0.5%，市、鎮或街財政補貼 0.5%，由村（居）民 委員會代收代繳。
學生繳費標準參照城鄉居民繳費標準，以上年度全市職工月平均工資的 3%
繳納，個人負擔 1.5%，財政補貼 1.5%，個人繳費部分由學校代收代繳，收取的 費用全部納入醫保繳費專用帳戶管理，社保部門按月從該帳戶扣取當月醫保費，
財政補貼由市財政和學校所屬鎮或街財政共同分擔，學校按月收繳醫保費44。
參、待遇模式
依《東莞市社會基本醫療保險規定》，基本醫療保險基金實行全市統籌使用，
參保人連續參保並足額繳費滿 2 個月，從參保繳費第 3 個月起可按規定享受社區 門診、住院及特定門診基本醫療保險待遇；連續參保並足額繳費滿 12 個月，從 參保繳費第 13 個月起，除住院和門診醫療保障外，在不增加繳費的前提下，可 按規定享受重大疾病和生育醫療費用待遇，若參保人停保，從停保的次月起停止 享受基本醫療保險待遇45。
基本醫療保險的起付標準按市內、外醫院等級，分為市內三級醫院 1300 元，
二級醫院 800 元，一級及以下醫院 500 元；市外三級醫院 2000 元，二級醫院 1500 元，一級及以下醫院 1000 元；支付上限則以三年作為區分，投保滿三年以上，
每年基本醫療費用最高支付限額為 20 萬元，投保三年以下者，未滿半年，期間 內最高支付限額為 1 萬元；滿 6 個月不足 1 年的，最高支付限額為 2 萬元；滿 1 年不足 2 年的，最高支付限額為 5 萬元；滿 2 年不足 3 年的，最高支付限額為
42 2013 年 10 月 1 日，東莞市社保局發布《東莞市社會保障局社會基本醫療保險實施細則》的通 知，http://dgsi.dg.gov.cn/html/zwgk/c002001001/004/2013/32182.html， 檢索日期：2015 年 8 月 15 日。
43 同註 42。
44〈東莞 125 所學校新莞人子女參加醫保〉，《中國勞動保障報》，2014 年 9 月 9 日，
http://www.clssn.com/html1/report/10/5433-1.htm， 檢索日期：2015 年 8 月 15 日。
45 同註 41。
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10 萬元46。
社區門診部分，實施社區首診、逐級轉診及雙向轉診制度。參保人依規定在 選定的定點社區衛生服務機構就醫，由醫保基金支付醫療費用的 70%。首診的醫 療機構可根據病情，為參保人辦理轉診，並依照轉診後至不同層級的醫療機構支 付醫療費用，鎮街的社區衛生服務中心，由醫保基金支付醫療費用的 70%，若是 轉診到鎮街定點醫院門診部或定點專科醫院門診部，由醫保基金支付醫療費用的 60%，再轉診到市內三級定點醫院門診部，則由醫保基金支付醫療費用的 50%。
但若轉診到其他醫療機構所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付47。 急診部分，參保人直接到戶籍地的鎮街定點社區衛生服務中心門診急診，由 醫保基金支付醫療費用的 70%，到選定的定點社區衛生服務機構，及戶籍地鎮街 的社區衛生服務中心以外的市內醫療機構門診急診，由醫保基金支付醫療費用的 60%。但若參保人在選定的定點社區衛生服務機構服務時間外，因急診直接到戶 籍地的鎮街定點社區衛生服務中心就醫，由醫保基金支付醫療費用的 70%48。
住院部分，參保人因疾病需要住院治療，除急診搶救，應首先選擇市內定點 醫療機構，經市內首診醫療機構診治，確認因病情需要轉院，應由市內首診醫療 機構按規定轉院。參保人每次住院發生的基本醫療費用在起付標準以下的，由個 人支付，超過起付標準的部分，依費用分段計算，在最高支付限額以內支付。在 一級定點醫療機構住院，基本醫療費用小於等於 5 萬元，支付 95%；5 萬元以上，
住院部分，參保人因疾病需要住院治療，除急診搶救，應首先選擇市內定點 醫療機構，經市內首診醫療機構診治，確認因病情需要轉院，應由市內首診醫療 機構按規定轉院。參保人每次住院發生的基本醫療費用在起付標準以下的，由個 人支付，超過起付標準的部分，依費用分段計算，在最高支付限額以內支付。在 一級定點醫療機構住院，基本醫療費用小於等於 5 萬元，支付 95%；5 萬元以上，