第二章 城鄉一體化－合併新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險 15
第四節 新農合與城鎮居民醫保合併
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醫療保險機構作為委託人，對於被保險人的疾病狀況和就醫行為，或是醫院 的診療過程等情況的掌握都處於資訊劣勢，比如說院方配合患者開人情處方，將 自費藥品變為公費藥品，偽造病歷，被保險人及醫院可以共謀騙取醫療保險基金 等，使醫療保險費用急劇增長（張芳與黎玉柱，2007）。
第四節 新農合與城鎮居民醫保合併
壹、新農合與城鎮居民醫保合併的趨勢
新型農村合作醫療保險與城鎮居民醫療保險的運行管理，原先採取的是城鄉 分割的運營模式與管理體制，這導致新農合與城鎮醫保在保障待遇等多方面有著 較大的區別。為了實現基本醫療保障的公平性，從 2009 年代表新醫改啟動的《關 於深化醫藥衛生體制改革的意見》，提出要整合基本醫療保險經辦資源，逐步實 現城鄉基本醫療保險行政管理的統一，2012 年《國務院關於印發十二五期間深 化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》21指出，「加快建立統籌城鄉的基 本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經 辦資源」，同年《社會保障十二五規劃綱要》中要求各地政府，逐步提高城鄉居 民基本醫療保障體系的籌資水準和統籌層次，在城鄉經濟一體化的進程中和醫療 保障需求日益增長的情況下，醫療保障的城鄉整合已是大勢所趨。
中國目前的醫療保障體系，是以城鄉二元戶籍制度為基礎的保障制度，不同 的身份、職業、人群納入不同的制度範圍，城鄉醫療保險制度的差異，使得社會 結構被城鄉二元固化，以參保身分為例，非從業城鎮居民只能參加城鎮居民醫保，
而新農合制度則只允許農民參加，這一現象導致參保居民適用的保障制度是與其 所屬的戶籍相關，進一步拉大了城鄉戶籍的差異，不利於城鄉一體化的政策目標。
以管理部門為例，新農合由衛生部門管理，城鎮醫保由人力資源和社會保障部門 管理，兩者分屬不同的部門管理，使其在醫療資訊、醫藥目錄以及醫療機構的設 定等方面很難實行一致的規範，增加彼此間共用資訊的難度，也增加制度建設的 成本（劉琦，2014；胡雁艷，2015）。新農合和城鎮居民醫保參保人員的身份和 就業狀態經常發生變化，經常需要在不同的醫療保險制度中切換，參保人員在城 鄉之間和地區之間進行醫療保險制度的轉換以及續繳保費也非常麻煩（鄭瑞英，
2014），這些問題都源於新農合與城鎮居民醫保的分離實施，若能將兩者併軌實
21 2012 年 3 月 14 日，中共國務院提出《國務院關於印發十二五期間深化醫藥衛生體制改革規劃 暨實施方案的通知》，根據《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》編制，明確 2012-2015 年醫藥衛生體制改革的階段目標、改革重點和主要任務，是未來四年深化醫藥衛生體 制改革的指導性文件，http://www.gov.cn/zwgk/2012-03/21/content_2096671.htm，檢索日期：2015 年 6 月 20 日。
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施一體的醫療保險制度，勢必可以為中國社會保障體系創造穩步運行的良好條件。
新農合實質上屬於醫療保險，與城鎮居民醫保的本質相同，實施的初衷是為了能 完善醫療保險制度，讓醫保達到廣覆蓋，兩者原則上都是採自願參保，中央財政 對新農合與城鎮居民醫保補助政策相同，也為兩者並軌增加可能性。
2009 年底，中共人力資源和社會保障部、衛生部、財政部發布了《關於印 發流動就業人員基本醫療保障關係轉移接續暫行辦法的通知》22，內文就明確提 到，要讓參保人員流動就業時能夠連續參保，基本醫療保障關係能夠順暢接續，
且不得以戶籍等原因設置參加障礙。流動就業人口可自願選擇參加戶籍所在地的 新型農村合作醫療，或就業地的城鎮基本醫療保險，並按照規定到戶籍所在地新 型農村合作醫療經辦機構，或就業地的醫療保險經辦機構辦理登記手續，農民工 可退出新農合參加其他類型的醫療保險，但回到農村後，可以繼續參加新農合，
但需要將以前的費用補齊（鄭瑞英，2014）。
貳、城鄉醫療保障分立的不利因素
（一）重複參保的現象
現行制度下，新農合由衛生部門管理，而城鎮居民保則由社會保障部門下設 的醫保中心管理，兩個部門的資訊不能共用。城鎮居民醫保、新農合以戶籍關係 為主要參保依據，新農合的參保對像是所有農村戶籍的居民，而城鎮居民醫保則 包含不分戶籍的所有城區在校生，部分城鎮居民可能同時符合職工醫保和城鎮居 民醫保的參保條件，部分農村居民也可能同時符合職工醫保和新農合的參保條件
（陳佐君，2014），因此在制度層面上就存在選擇性參保或重複參保，如說在城 區就讀的農村學生就可以選擇新農合或者城鎮居民醫保，或者兩者都參保。
新農合在門診費用上比城鎮居民醫保享有更多優惠，而城鎮居民醫療保險的 住院報銷比例較高，全國新農合與城鎮居民醫保重複參保率平均約 10%，中央政 府補貼這些重複投保的居民，加大國家財政負擔，造成嚴重的浪費（劉琦，2014）。
人社部在 2010 年 9 月的時候估算，重複參保的城鄉居民約 1 億人，占城鄉居民 參保人數的 10%左右，按當年人均財政補貼 120 元計算，當年就重複補貼了 120
22 2009 年 12 月 31 日，中共人力資源和社會保障部、衛生部、財政部共同發布《關於印發流動 就業人員基本醫療保障關係轉移接續暫行辦法的通知》，依《中共中央國務院關於深化醫藥衛生 體制改革的意見》的要求，保證城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作 醫療參保（合）人員流動就業時能夠連續參保，基本醫療保障關係能夠順暢接續，保障參保（合）
人員的合法權益，http://www.mohrss.gov.cn/gkml/xxgk/201407/t20140717_136139.htm，檢索日期：
2015 年 6 月 20 日。
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億元（北京周報，2010），2014 年媒體報導引述中國社科院經濟所公共政策研究 中心主任朱恒鵬的說法，有 1 億人重複參保，重複補貼的金額達到 200 億元，造 成基金的不合理支出（新浪財經，2014）。
（二）損害醫療保障的公平性
「十二五規劃」的目標是建立「增強公平性、適應流動性、保證可持續性」
的社會保障制度，新農合與城鎮居民醫保制度的分設，導致城鄉居民只能根據戶 籍加入相應的醫保體系，個人繳費與政府補貼的標準不一致，適用的藥品目錄也 有差距（劉琦，2014），不同的醫保待遇，加深城鄉的二元社會結構，不利於推 動中國經濟社會結構的轉型，與「十二五規劃」相悖。
城鄉間勞動力因經濟發展流動，城市化快速發展，導致農村人口結構失衡，
但目前分立的醫保制度的城鄉分割，造成城鄉間流動的勞動力的醫保關係難以轉 移。新農合的定點醫療機構是以縣內為限，但一旦在縣外醫療機構就醫，有的地 方無法得到報銷補償，有些則規定縣外就醫的費用只能按照縣內報銷比例的 50%，
有些地方則規定要事先在就診前辦理轉診手續，才可以可以補償縣外就醫的費用，
（秦雪征、鄭直，2011），從農村外出的農民工，他們無法加入工作地的醫療保 險，一旦生病必需返回家鄉治療，不僅增加路費支出，而且也可能因延誤就一時 間導致病情惡化。
參、城鄉醫保實施的制度基礎
（一）整合籌資繳費標準
從現行的補償標準來看，政府對於農村的補償高於城市，新農合的補償標準 在 50%-90%之間，而城鎮居民醫療保險的補償標準是 40%-80%之間；另外，2012 年城鎮居民人均可支配收入為 24565 元，同期農村居民人均可支配收入為 7917 元，且城鎮的醫療成本相對於農村的醫療成本高出很多（鄭瑞英，2014）。
依「關於做好 2015 年城鎮居民基本醫療保險工作的通知」及「關於做好 2015 年新型農村合作醫療工作的通知」，2015 年各級財政對兩者的補助都達到人均 380 元，個人繳費達到人均不低於 120 元，兩者籌資標準一致，實際上繳費金額 也沒有很大差距。應打破城鄉戶籍界限，將全體城鄉居民視為同一群體，在原有 的新農合和城鎮居民醫保的籌資標準，建立滿足城鄉居民不同層次的醫療需求和
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經濟承受能力的政策，使新制與舊制能平穩銜接。
除城市基本職工外，將城市非工人和農村居民納入城鄉醫保中，根據居民綜 合收入狀況，或透過對收入、年齡、生活水準等方面進行綜合評價來制定不同的 繳費標準（程銳娟、楊淑麗，2012），不同繳費標準對應相應的醫療待遇，規定 相應的住院起付線標準、各費用段之間的報銷比例等，即繳費標準越高，繳費時 間越長，醫療待遇就越高。以繳費標準決定享有的報銷比例和醫療資源，而非戶 籍（陳佐君，2014）。
以城鄉居民可支配收入作為繳費依據的參考，收入高者繳較高的保費，收入 低者則可比照城鎮居民醫保和新農合的籌資水準，由政府逐年提高財政補助。初 期先分不同的繳費檔次、繳費年限對應不同的待遇水準，後期在穩定提高各檔次 籌資標準的基礎上，逐步統一待遇水準（陳佐君，2014），避免醫療成本不會下 降的狀況下，高收入居民選擇較低的繳費標準，卻依然享受城市較好的醫療資源 就醫，而原先新農合繳交較低費用的農民，在政府補助不增加的前提下，也可自 由選擇繳交較高的費用，享有較好的醫療待遇。其目的在於維持醫保基金收入穩 定，努力減少銜接和轉換過程中的波動和疏漏，且確保醫療品質不會因逆向選擇 而降低。
（二）管理部門統一
（二）管理部門統一