第三章 試點施行成效
第二節 鎮江模式
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單位的年終醫保工作考評和淘汰機制、健全社會舉報監督機制和醫保違規責任追 究制度等監督方式（張亞林、葉春玲、郝佳，2009）。另外，涉及民生的社保資 訊，也及時通過電視、電臺、報紙、網路公佈，設置「東莞市社會保障網」和「12333」
諮詢電話，讓參保人可以瞭解自身參保繳費情況，切實維護參保人的知情權和監 督權，確保各定點醫療機構能合理施治、合理用藥54。
（五）首診原則
東莞市的門診機制以首診制為基礎，除急診搶救外，參保人以社區衛生服務 中心或其轄下衛生服務站作為首診機構，按「人頭付費、按月核定、年終清算、
超支不補」方式，結算參保人社區門診及社區門診轉診醫療費用，並可依工作單 位、居住地搬遷等因素，調整首診就醫地點，也允許工作地和居住地不同地區的 民眾，在工作地和居住地各選擇一家社區醫療機構，作為指定就醫點和轉診就醫 點（張亞林、熊先軍、潘康濤，2014）。
門診統籌的支付範圍，包括參保人在首診機構的門診費用，也包括轉診至上 級醫療機構所發生的費用，並且都實施現場即時結算，社保經辦機構事後再按照 規則向首診機構、轉診醫院撥付費用實施清算。由於首診原則搭配按人頭付費機 制，提高首診醫療機構控制醫療費用的積極性，降低了基金運行的風險，因此東 莞市實施「二次匯總」，給予首診機構在費用監管及撥付上更高的權限。每次結 算時，首診機構與轉診醫院對當期的醫療費用進行第一次匯總，並由首診機構審 核及確認轉診醫院和各中心、站點之間的撥款順序；首診機構再與轉診醫院進行 月度匯總，也就是第二次匯總，社保經辦機構再撥款清算，但若二度匯總時，首 診機構發現轉診醫院違規，便可暫停撥款或延至下期，直到狀況改善（張亞林、
熊先軍、潘康濤，2014）。
第二節 鎮江模式
壹、城市現況
依《2014 年鎮江市國民經濟和社會發展統計公報 》55及《鎮江市 2014 年醫
54 同註 29。
55 2015 年 6 月 12 日發布《2014 年鎮江市國民經濟和社會發展統計公報 》，
http://www.stats-sh.gov.cn/fxbg/201506/279864.html，檢索日期：2015 年 7 月 4 日。
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療保險基金運行情況統計》56，鎮江市全市常住人口 317.14 萬人，戶籍人口 272.07 萬人。全體居民人均可支配收入 28,850 元，城鎮常住居民人均可支配收入為 35,752 元，農村常住居民人均可支配收入為 17,617 元。全市參加居民醫保 539,660 人。全年居民醫療保險徵繳收入為 2.77 億元，支出 2.78 億元。
鎮江市目前的基本醫療保險制度分為「統賬結合基本醫療保險」，保障對象 為城鎮職工，包含靈活就業人員、個體從業人員、鄉鎮企業職工等；另外則是「居 民基本醫療保險」，覆蓋人群包括未參加統賬醫保的農民、城鎮居民，以及在校 學生、居民子女、企業的半勞保人員等；還有「特殊人員醫療費用統籌」，特殊 人員醫療費用統籌設有兩種類型的統籌方式，即離休人員醫療費用統籌，革命傷 殘軍人醫療費用統籌57。
鎮江市從 1995 開始進行醫療保險改革試點工作，建立統籌醫療基金和個人 醫療帳戶相結合的社會醫療保險制度，從按專案付費，到總額預算下的以就診人 頭為核心的複合式支付方式，醫保的支付方式進行了六次重大調整（林楓、李一 平，2014）。第一階段是 1995-1996 年，由「按專案付費」到「按服務單元付費」，
採用「定額結算、品質控制、結餘歸院，超支不補、超收上繳」的辦法作為控制 費用的基本方式，也稱為「定額付費」，該年全市醫療費用只比前一年上升 2.3%58、 門急診人次增長 1.22%、出院人次增長 3.75%（林楓、李一平，2014）。隨著就診 人數增加，醫療費用也逐漸攀升，這套制度只能控制單元費用量，不能控制醫療 費用總量，使統籌醫保基金出現超支問題（劉石柱、詹長春、周綠林，2012）。
第二階段是 1997-1998 年，為瞭解決統籌醫保基金的超支問題，從「按服務 單元付費」到「總額控制」，實施「總量控制與定額結算相結合」的辦法，建立 醫療費用總量控制指標，並對定點醫療機構採取定額結算方式，依門急診平均人 次費用，住院平均床日費用，平均住院天數標準定額結算，控制統籌基金支出總 量。1998 年考量藥品價格上漲等因素，也為了考核醫院實際工作狀況，醫保付 費機制在原有的基礎上，新增為「總量控制、定額結算、預算撥付、彈性決算、
考核獎勵」，不僅改善統籌醫保基金超支的問題，也讓醫院業務收入成長 9.2%，
但同時醫療機構為控制費用，醫療品質下降，分解處方、重複住院、推諉參保患 者的現象成為新的問題。
56 2015 年 5 月 18 日，鎮江市人力資源和社會保障局發布《鎮江市 2014 年醫療保險基金運行情 況統計》，http://hrss.zhenjiang.gov.cn/xxgk/sjfx/201505/t20150518_1540233.htm，檢索日期：2015 年 7 月 4 日。
57 2007 年 12 月 24 日，鎮江市人民政府發布《鎮江市人民政府關於印發鎮江市社會醫療保險辦 法的通知》，http://www.law-lib.com/law/law_view.asp?id=253174，檢索日期：2015 年 7 月 10 日。
58鎮江市人力資源和社會保障局新聞中心，《鎮江付費，以患者為核心》
http://hrss.zhenjiang.gov.cn/xwzx/zhxc/201405/t20140526_1250187.htm，檢索日期：2015 年 7 月 10 日。
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第三階段是 1999-2000 年，實施「個人帳戶按實支付、統籌基金總額控制」。
在醫保統籌基金費用上以收定支做總額控制，醫保機構根據當年醫療保險基金劃 入統籌部分預算，並參考歷年醫療機構參保患者就診時，統籌基金支用的實際狀 況，設定各醫療機構年度統籌基金費用總額控制指標，超過總額控制指標的不予 支付，並對各定點醫療機構的醫保費用中的藥品比例進行控制和考核，超過規定 的部分不予償付（孟慶躍，2002）；個人帳戶支付費用的方式則按實際發生數額 進行償付，但也造成醫院紛紛搶佔個人帳戶持有者，及醫療保險費用大幅度上漲，
導致病患過快使用統籌費用支付，再度造成統籌基金超支的問題（劉石柱、詹長 春、周綠林，2012）。
第四階段是 2001-2003 年，鎮江醫療保險部門經歷過前幾年的改革，發現任 何一種單一的支付方式都存在各種利弊問題，因此應建立多元化、複合式的付費 方式（劉石柱、詹長春、周綠林，2012）。針對單一支付方式的弊端，對一級醫 療機構實施「總額控制、超支不補」，但對二級及其以上醫療機構實行「總額預 算、彈性結算、部分疾病按病種付費」59的複合方式。
第五階段是 2004-2012 年，對門急診醫療費用實行以「就診人頭」為核心的 總額預算管理，對住院醫療費用則選擇「按服務單元付費」的結算方式60。這項 制度的核心，是要讓醫療機構自行承擔不合理醫療行為造成的醫保費用超支風險，
如果「就診人頭」沒有增加，但「就診人次」增加，就會被視為無效工作量，醫 療保險基金不予支付。2007 年又在以「就診人頭」為核心的基礎上，進一步完 善支付方式，對一級醫療機構、零售藥店和醫務所室實行「總額控制」；對二級 及以上醫療機構實行「總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費相結合」的複 合式支付方式（林楓、李一平，2014）。並在費用決算中，對合理的醫療費用和 工作量給予補償，對不合理的醫療費用給予剔除61。
第六階段是從 2013 年開始至今，在總額預算下以就診人頭為核心的複合式 結算辦法，由政府各部門協調參與醫保基金的預算管理機制，分為一級預算及二 級預算。一級預算即醫保基金收支總預算，由人社局制定，經財政、衛生局討論 一致報市政府批准。二級預算即醫保統籌基金對各級各類醫療機構、藥店的支出 預算，由醫療保險基金結算中心制定，經人社、財政、衛生局審核批准實施（林 楓、李一平，2014），這套結算方式，按統一公式對各醫療機構及醫保基金的預 算指標進行計算和分配，將預算指標分配規範化。
59 同註 58。
60 同註 58。
61 同註 58。
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貳、籌資機制
鎮江市居民醫保籌資機制由參保人員個人繳納和政府財政補貼兩部分組成，
鎮江市人社局根據年度參保人數和繳費基數，編制年度基金收支總預算，再提取 一定比例的風險金和個人帳戶結餘準備資金後，剩餘部分用於當年的醫療費用支 出。醫療費用的支出預算，則是根據各定點醫療機構上年度的各項考核評價指標 執行情況和實際的醫療費用，編制醫療費用支出明細預算，經人社、財政、衛生 部門協商一致後，由市政府批准執行（翟洪源、王翔，2012；林楓、李一平，2014）。
政府按照定額的方法確定下一年度籌資標准，由參保人員定時定點到經辦機構主 動繳納保費，在校學生則由學校統一辦理，實行縣級統籌和市區單獨統籌（周綠 林、童雪君、錢小山，2013）。
根據鎮江市人社局、財政局通知，2015 年開始，市區居民基本醫療保險籌 資標準由每人每年 480 元提高到 520 元，財政補助由每人每年 320 元提高到 360 元，個人繳費 160 元，在校學生 80 元。另外，減免老年居民和困難居民的個人 繳費，減免部分由政府財政資金補足，其中非職工居民參加居民醫保的老年人，
女性年滿 50 歲、男性年滿 60 歲以上的「5060」，個人繳費 160 元減免一半，其 餘 80 元由政府財政資金補足，即由財政補助 440 元62。年滿 70 歲以上的老年非 職工居民和城鄉低保戶、農村五保戶等社會醫療救助對象，個人繳費部分全部減 免，520 元由政府財政資金全額補助，依《鎮江市社會醫療救助辦法》63，由醫 療救助資金繳納。
參、待遇模式
居民基本醫療保險實行首診及轉診制度，原則上應先在參保人所定點的醫療 機構診治，因病情需要轉診的，由定點醫療機構辦理依逐級轉診的原則辦理轉診 登記手續。轉診至市區二級及以上定點醫療機構或者在轄市（含丹徒區）定點醫
居民基本醫療保險實行首診及轉診制度，原則上應先在參保人所定點的醫療 機構診治，因病情需要轉診的，由定點醫療機構辦理依逐級轉診的原則辦理轉診 登記手續。轉診至市區二級及以上定點醫療機構或者在轄市（含丹徒區）定點醫