第四章 地方國家與異地就醫
第二節 異地就醫的挑戰
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以輕易的將事權下放，將成本轉嫁到下級政府，如中央政府只保留巨型具壟斷地 位的國有企業，把虧損國有企業下放下級政府，或者將價格補貼和固定資產投資 等支出責任轉移到地方政府，使下級地方政府財政進一步惡化（姚洋、楊雷，
2003）。
上述因稅制導致的地方分權，也會導致公共財的分散化和小型化，且因地方 政府的財政能力會直接影響社會保險的規模，保險機制是參保人越多，籌資範圍 越廣，支付能力就越穩定，當地方政財政惡化，醫療、養老、失業等社會保險，
地方政府的統籌能力有限，分散和小型化的保險體制就可能面臨較大的支付風險，
使醫療保險制度地方國家化。且當各地方政府都有各自獨立的財政權，基於理性 選擇，地方政府因受限於現有財政制度，財政狀況好選擇不與財政狀況差的地方 統籌社保資金，造成各地方屬地主義式的社會保障，不願將資源分配給外來者，
成為醫療保險城鄉一體化的障礙（姚洋、楊雷，2003）。
第二節 異地就醫的挑戰
由於經濟發展，跨區就業的人口及勞動力流動日益頻繁，依中共國家統計局
《2014 年國民經濟和社會發展統計公報》，流動人口已達 2.53 億人92，民眾對異 地就醫的需求也與日俱增，醫療保險應該要讓民眾改變其工作狀態或身分時，都 能夠繼續維持參保的能力（Brigitte , 1998），但醫療保險基金長期以來都是實施 地方統籌，跨區的社會保險轉移接續及跨區醫療都尚未形成統一的體系，目前各 省市自製的的社會保障卡也都是各自為政，建立各自且無法相容的資訊管理系統，
使社保資訊無法在全國的層次上順利流通，依然必須仰賴地方政府，無法從屬地 管理轉型成全國統籌，直到 2014 年國務院提出《深化醫藥衛生體制改革 2014 年重點工作任務》，才提到要積極推動跨省異地就醫的醫療結算服務，醫療保險 制度必需適應日趨頻繁的人口流動問題。
醫保統籌層級低，造成各地區繳費比例和報銷待遇不同，因此異地就醫時，
民眾需要先在參保地指定的醫院開具轉診證明，醫藥費由個人先墊費，治療結束 再回參保地進行報銷，報銷手續十分繁雜，民眾經常因此拉長報銷週期積壓醫藥 費，造成沉重的經濟負擔，導致他們不能及時就醫，加重了看病貴、看病難的問 題。各地醫保因為採屬地管理，各地的籌資能力、保障範圍、保障水準也不同，
且由於制度不同，異地醫療機構的醫生不一定瞭解其他城市的醫保政策，因此，
當患者異地就醫時，在異地看病符合異地報銷範圍的藥品、診療費用，回到參保
92中共國家統計局《2014 年國民經濟和社會發展統計公報》，
http://www.stats.gov.cn:82/tjsj/zxfb/201502/t20150226_685799.html，檢索日期：2015 年 6 月 26 日。
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地報銷時未必能適用（楊豔霞，2014）。
壹、誰需要異地就醫
第一種類型是退休後離開工作時的居住地，或者隨子女在異地定居，這些異 地安置的退休人員反映就醫報銷不便，需要墊付醫藥費用，因此要求享要享有居 住地醫療保險待遇（方世超等，2015）。
第二種是轉診就醫，由於醫療資源分配不均、醫療保險統籌層次低、縣級醫 療資源較匱乏，大部分人都會選擇醫療資源相對豐富的大城市或者醫療水準高的 醫療機構就醫，造成民眾會有跨區就醫的醫療需求。參保人員的疾病經統籌地醫 療機構診斷，但因為基層醫療院所品質不佳，需要轉診到統籌地區以外的大型綜 合醫療機構就醫（褚福靈，2014），因醫保無法跨統籌地區使用，使患者無法享 有醫保的資源，且目前報銷制度區域劃分嚴重，城鎮到地級市到省的報銷比率都 不相同，層級越高能報銷的比例越低，原先是為了避免醫療資源的浪費，但現在 也造成若被迫需要轉診的基層民眾，會因高額的醫療負擔卻步。
第三種是工作或臨時就醫，在統籌地區以外，因公出差、求學、旅遊和探親 等臨時外出情況，或長期駐外地派出機構，因工作而赴外地的民眾，原先在戶籍 地原則上都有醫療保險，但由於醫保統籌層級低，無法跨區域使用。大部分都集 中發生在經濟發達地區，因為人員流動頻繁，因而發生統籌地以外就醫行為的機 率相對較大（許秀柏，2014）。另外，農民工醫保制度的管理施行屬地主義，由 於醫保制度還沒有實施全國統籌，加上各地財政獨立，在城市與農村之間流動的 農民工，也面臨異地就醫困難、醫保難以報銷的問題，生病只能選擇回戶籍地看 病，又或者異地就診後回戶籍地報銷，對農民工增加許多額外的成本及失業的風 險（弓瑞瓊、黃顯官、何學偉，2014）。
貳、異地就醫的阻力
各地的醫保統籌層次不同，醫保基金也各自獨立運行，加上各地經濟發展及 人均收入有差異，因此繳費標準、門診或住院報銷比例、藥品目錄等規定都不相 同，不同地區之間的醫療保險統籌政策各自為政，醫療待遇標準不一致，各省的 醫保資訊系統也還沒有整合，醫保難以實現跨省的即時結算，成為阻礙異地就醫 的主要原因。
各地的醫療保險目前無論統籌層次是縣級或省級，都還是屬地管理，不同地
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區的醫保繳費水準和保障待遇參差不齊，因此醫保經辦機構無法管理不同地區的 醫療機構，這使得目前的醫保制度處於條塊分割的格局，在這樣的基礎上，推動 異地就醫即時報銷改革，其實就是對各區域利益進行重新洗牌，影響各地之間醫 保基金的平衡。
除了各地醫療政策、繳費比例、結算方式等政策和管理方式上的差異外，流 動人口一般是從經濟欠發達地區向發達地區流動，在現有模式下，經濟發達地區 集中了優質的醫療資源，如果給所有外地來的就醫者提供醫保即時報銷，地方政 府的醫保基金帳戶將面臨超支危險，因此地方政府不願意直接開放流動人口分食 醫療保險資源，阻礙醫療保險能跨區異地就醫的進度93。
醫保資訊系統的整合也是阻礙醫保跨區實施的重要原因。醫改啟動初期，中 央政府對開發醫療保險資訊系統、制發醫保卡沒有統一規範，各地各自獨立建立 資訊系統，使得目前全國層級的醫保網路系統還無法整合完成。
目前已有部分省分開始進行醫保平臺互聯試點，如果這些試點省份的醫保平 臺能實現互聯互通，就表示全國醫保整合已經克服技術層面，下一步就是將各省 級醫保資訊平臺與國家醫保資訊平臺連接，技術上就可以完成跨省就醫的即時報 銷（許秀柏，2014）。
參、解決異地就醫的困難－推動異地就醫結算機制
2012 年《十二五期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》94提到，「建 立異地就醫結算機制，2015 年全面實現統籌區域內和省內醫療費用異地即時結 算，初步實現跨省醫療費用異地即時結算」、「建立具有基金管理、費用結算與控 制、醫療行為管理與監督等複合功能的醫保資訊系統，實現與定點醫療機構資訊 系統的對接。積極推廣醫保就醫一卡通，方便參保人員就醫。」2014 年《關於 進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》95，又再度重 申，「2014 年，在現有工作基礎上，完善基本醫療保險市級統籌，基本實現市級 統籌區內就醫直接結算，規範和建立省級異地就醫結算平臺；2015 年，基本實 現省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫結算平臺」，學者也認為，
93 新浪健康網專題，《醫保跨省結算啟動，你被覆蓋了嗎？》
http://health.sina.com.cn/z/jiankangruihuati09/，檢索日期：2015 年 7 月 1 日。
94 2012 年 3 月 14 日中共中央國務院發布《十二五期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，
http://www.gov.cn/zwgk/2012-03/21/content_2096671.htm，檢索日期：2015年 6 月 29 日。
95 2014 年 11 月 18 日，中共人力資源和社會保障部發布《關於進一步做好基本醫療保險異地就 醫醫療費用結算工作的指導意見》，
http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/ldbk/shehuibaozhang/yiliao/201412/t20141224_147142.ht m，檢索日期：2015 年 6 月 29 日。
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針對異地就醫的結算機制，中央政府應設立專門的跨部委協調機構，在各統籌區 域之間制定全國異地就醫報銷的統一標準（王虎峰，2014）。
建立異地就醫即時結算機制，必需考慮異地就醫醫療費用的支付標準，包含 住院醫療費用起付線、支付比例、統籌基金最高支付限額等，以及包括醫療保險 藥品、診療專案和服務設施等三個目錄的支付範圍（董曙輝，2014）。目前的城 鎮居民醫療保險及新農合由於統籌層次低，無法在地區間調度資金，分散風險的 能力就難以在較大範圍內實現，且結算費用時，無法確定應該採用參保地的報銷 政策，還是就醫地的報銷政策，因此應先提高醫保統籌層次，由中央財政統籌，
解決醫保管理屬地化模式下異地就醫結算困難的問題。
由於各個地區不同的醫保管理方式是造成異地就醫管理的主要問題，因此應 該建立全國性的醫療保險管理網路系統。透過這樣的系統方式降低異地就醫管理 成本以及醫保網路維護成本，同時也能方便醫保部門及時的瞭解到醫保基金情況，
協助上級醫保管理部門對於下級管理部門進行監管（王軍勇，2014）。並由中央 統籌，建立國家級的醫保資訊管理和結算平臺，將醫保資訊全國聯網，聯通各省 級醫保管理系統，同時整合各區域在醫保繳費、報銷比例、醫療價格差等方面的 差距，實現全國醫保基金使用的效益最大化（褚福靈，2014），目標是醫保關係
協助上級醫保管理部門對於下級管理部門進行監管（王軍勇，2014）。並由中央 統籌，建立國家級的醫保資訊管理和結算平臺，將醫保資訊全國聯網，聯通各省 級醫保管理系統，同時整合各區域在醫保繳費、報銷比例、醫療價格差等方面的 差距，實現全國醫保基金使用的效益最大化（褚福靈，2014），目標是醫保關係