向心與離心力的管理

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接受評鑑的部分啦！（C8-5:174）

第四節 向心與離心力的管理

在協力關係下須不斷地探詢集體目標與個人利益之間的平衡點，透過持續的 發現（discovery）、定義（definition）、協商（deliberation）、決定（determination）

等有原則的參與（principled engagement），得維持一個穩定且互相學習的協力過 程（Emerson et al., 2011）。Koschmann et al.（2012）更認為管理協力對話中兩種 向心與離心力量，有賴於「減少在溝通過程中過早關閉對話窗口」、「對於成員間 的利益與認同保持開放彈性」、「政策回應性」此三種機制。置於本文的情境脈絡 下，進一步調整為了解政府與C 級單位偏好的目標與策略是否一致，以及建立之 雙向溝通管道情形。

壹、偏好的目標與策略

綜觀訪談資料得知，受訪單位一致認同政府要推動的在地老化理念，普遍也 感受到目前政府針對諸多會阻礙公私協力的困境提出許多誘因構想，但令他們感 到困擾的是，沒有首尾一致地清楚陳述達成目標的手段與方法。在借鏡他國長照 經驗並落實我國本土模式的過程中，Park、Wilding 與 Chung（2014：5）提及政 策轉譯（policy translation）強調溝通中的互為主觀性（intersubjectivity），因此在 互動過程中，即使訊息傳遞者（sender）試圖傳送真實、高品質的訊息給訊息接 收者（receiver），也可能有不同的解讀詮釋（Johnson & Hagström, 2005）。換言之，

受訪單位多表示在政策轉譯（policy translation）方面待加強，尤其在政策變動頻 繁之際，會提高因應政策改變的磨合成本。以下分述受訪單位認為目前政策目標、

策略待協商討論的地方：

一、是否有一致清晰的目標

首先在發展社區長照的大旗之下，「三個里一個C 單位」是巷弄站規劃的服 務範圍，但實際上以各區域的人數決定幾個里要一個C 較恰當（C1、G1），因為

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「每一個小地區他都有需求，如果每個里都有，第一實質服務面上會更精緻，因 太遠他會懶得來，所以不管政府經費編列多少那是一回事，但真正要落實的話，

要讓他密集化，讓耆老有方便性…。（C1-3:86）」假設相鄰的里民人數都很多，

宜彈性規劃為「一個里一個C 單位」，否則可能使單位因人數太多沒有辦法負荷。

再依 2019 年新修正之原則，補助新設置據點以一里一據點為原則，公部門代表 G1 指出，如果中央沒有綁這樣的條件，其實可以讓很多單位來這個里做據點或 是C，「因為你看一個 C 跟據點最多服務到 20~30 或 30~40 人而已吧，可是一個 里都會有一兩千人的長者。為什麼要綁這樣子，而且這樣變成有點先佔先贏的感 覺。…限制造成很多單位想進來做，一個里兩三個據點其實還 ok 啦！（G1-3:80）」

其次，關於巷弄站的臨托功能，誠如前述，在2016 年規劃時並無區分 C 或 C+，並且要提供每週至少 5 天，每天 6 小時之喘息服務，但中央後來發現要讓 社區基層組織的能量大到可以做臨托不容易，因此 2018 年將臨時托顧改為「次 要功能」。換言之，在巷弄站臨托使用率不高的情況下，實際上喘息服務淪為「雷 聲大、雨點小」的次要功能，且在「三個里一個C 單位」的距離下，臨托個案往 往會優先選擇居家服務或機構，而非巷弄站。當然不乏也有單位的想法是，雖然 臨托推行困難造成執行上的壓力，可是對社區的發展跟老人家長照是好的，但多 數受訪意見認為，2019 年政策上將不再規畫讓新的醫事機構申請巷弄站，或許 也是覺得Ｃ+臨托服務推廣不佳，且也認可改為次要功能後（或者臨托功能可以 存在但不必被強調），能將資源更集中、回歸在健康跟亞健康長者的延緩失能服 務上。

受訪者：一般正常人怎麼會想去臨托，我申請居服就好啦！

訪談者：它不是會優先選擇的選項。

受訪者：對啊，你看大老遠從他家跑來長照站，只待八個小時，那為什 麼不在家裡待就好了。

訪談者：所以後來臨托變成長照站次要功能，您是認同的對嗎？

受訪者：對啊!因為我覺得臨托不是巷弄長照站應有的服務項目，乾脆

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我家裡托就好啦！而且一個里才一個Ｃ，你叫他從家裡送過來嗎？

（F1-3:78-82）

我覺得臨托名字可以改掉，…，其實有些家屬是覺得說今天臨時有事，

我要丟給你照顧。他沒有要來參加健康促進，也沒有來共餐，他這個只 是純粹來臨短托，其實我是覺得他只是純粹來臨短托的話，其實是我沒 有辦法，我知識量不足，沒辦法支援他。(C4-3:72)

再者，關於是否「去機構化」呈現較的分歧的看法，當然對於醫事機構者來 說一開始覺得非常不能接受，認為其多了一份專業服務更具組織能量，反而是里 長去媒合照服員來做臨托服務是較為困擾的（M1、F1、C4、C7）。受訪單位 M1 坦言，在政府政策性的去機構化，卻不願正視長照制度量能不足的結構性問題下，

「我們也在做轉型，我們也慢慢在接受…。」進而從事社區服務的多元化經營。

另一方面，持不同意見者認為，以政府開辦長照的目標，是透過社區照顧模式來 達到預防及延緩的目的，也就是說，其實在預防延緩這一塊醫療單位的角色並不 重要，反是應藉由他們的專業背景與資源，負責資源整合、提供巷弄站技術支援 的角色（V1）。例如以臺南市而言，大部份是由原來的關懷據點或是里辦公室去 成立巷弄站，當然也不乏非營利單位和護理之家等，如果單純就臨短托業務而言，

有醫療背景的單位確實能較得心應手，但巷弄站業務的初衷是「從鄰里出發」， 最了解里民情況的還是久駐的社區基層組織，這會跟醫療單位原來的服務性質不 太一樣（G2、V1）。如果讓里長等基層單位去服務，會了解真正需要照顧的對象 是在這個社區裡面什麼樣的地方，而這也較接近理想社區老化的藍圖（G1、 G2、

V1、C7）。

所以就去機構化而言，對我們這種機構來講我們其實已經在做社區，所 以我們也在做轉型，我們也慢慢在接受，因為我們一開始也是非常不能 接受的，因為畢竟機構是我們的主力，…。（M1-3:2019）

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例如說 NPO 單位他們可能原來是居服的也好，日照也好，他們都是我 們評管之後，我們派案給他們，可是當他做巷弄長照站的時候，他的程 序可能就不是這樣了，他們必須要主動去他的鄰里之間關懷、去訪視，

要篩出那些所謂的衰弱個案也好，輕度失能個案也好，…。（G2-3:20）

...，但是真正巷弄長照站裡面懂得去這樣經營跟資源連結(醫療單位) 的，我個人認為現在非常少，…，但是他們（醫療單位）是不是也能夠 有這種心態認為說，我不應該去介入去搶這個業務，他們反而是達到一 個資源跟資源的提供。（V1-3:51）

二、對於政策執行方式的認同程度

社區照顧政策目標鼓勵C 級從關懷據點延伸出來，孫智辰（2017）亦指出在 據點本身有場地、志工隊及個案等基礎上，比其他申請單位更能達到社區服務成 效。惟綜觀訪談資料發現仍有其執行侷限，例如由關懷據點增設C 級服務的受訪 者 C3、C4 咸指出，若單位本來可以服務 30 個人，但是因為只有其中五個服務 對象為承辦人「認定的個案」，就沒有辦法把經費用到其他長輩上，甚至有將一 半的業務費繳回的情況，而不平地說道：「你看我們長照 2.0，名義上說補助我 們多少錢，我們一年的備用費用 24 萬，錯了，我們其實都只能花到差不多十萬 左右，我們錢都要交回去，因為他就是鎖定在個案。（C3-3:10）」

上述情形係因衛福部推動的「預防及延緩失能照護計畫」，以衰弱老人及輕、

中度失能（智）者為主要服務對象，實際核銷也僅能針對長照個案，也呼應 G2 所提，「民間單位容易把關懷據點與C 點的對象搞混，造成重複補助的問題」。但 以受訪單位立場，如此便沒辦法有效推廣長照2.0 優化初級預防的功能，或者「只 好去拿關懷據點的經費來去處理，希望長照更好的這一塊。（C3-3:10）」受訪者 C3 無奈表示，不應該是由他們來做這件事，應該政府也要做。由此可知，「在現 有方案出現零散化趨勢下，非營利組織不得不承接多項方案來整合服務」（劉昱 慶、陳正芬，2016），因此針對執行策略，宜再審思如何更貼近服務單位與民眾

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的需求。

也因此，基於認同政策理念下而有高度參與動機的民間單位，因頻繁的政策 變動—無論是補助的項目、額度或服務方案，不時有熱情被現實消磨殆盡的感 覺。此外，長照的資源發展與服務需要時間與誘因，但時間因素往往被忽略，如 受訪者G1、C7、C8 等皆認為資源從無到有需要一段摸索的時間，並非一蹴可幾，

「我們剛在推而已啊，你把一切都想得太美好的話，你要想的是說，連執行都有 困難了，我們要先求有再求好，而不是一下子就要到達你的目標。（C8-3:204）」

尤其C1、C2 等非都市地區單位指出，囿於部分長者往往因交通不便而無法參與 等問題，政策執行上應進一步反思何謂「因地制宜」的服務，不能都用同一套標 準要求。易言之，受訪單位咸對於在滾動式修正尚未「沉穩」時，便要求迅速達 到目標備感壓力，且政策執行上應謀定而後動，如受訪單位C8 表示：「去年終我 們才開始呈C 跟 C plus 的計畫，你看馬上不用半年又說要變成關懷據點，那一 開始就說廣設據點就好啦，為什麼繞了一大圈？想請問是想讓我們學習寫計畫的 能力還是怎樣…。（C8-3:206）」因此建議進行可行性分析後再全面實施，並同時 考量各區域的服務量能，否則修正速度太快造成執行者的怨言逐漸發酵，也會影 響執行士氣。

其實長照蠻重要的一個background 是希望能夠做預防及延緩失能，然後 整個全國的民眾有這些概念以後才能夠讓我們的費用不會支出那麼高，

因為我們的健保的費用其實是太高了，那就是讓大家能夠健康一點，可

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