善終的探討

第三節 善終的探討

本節將探討善終的概念與預約善終。

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一、善終的概念

美國國家科學醫學院於 1997 年臨終照護報告指出「理想的善終是根據病人 或家屬的期望，並符合臨床、文化或倫理的標準，使病人、家屬及照顧者皆可避 免可能遭受到之痛苦與折磨」（Karen,2006）。

Hattori 等人（2006）採文獻回顧法，認為善終具多面向，基於個人過去、現

Smith（2000）建議 12 個善終的原則：知道死亡何時到來及瞭解什麼可以被 期待、能夠掌控將發生的事、保有尊嚴及隱私、能使疼痛減輕並控制症狀、能選

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陳錫琦和陳淑香（2007）指出善終概念會受到傳統文化思想、時代背景、倫 理觀、價值觀和宗教信仰等因素影響，因此每個人對於善終的概念並不全然相同。

善終的屬性會隨時間而改變，具有高度的個別差異，在不同對象、不同時間，屬 性可能有所不同；「善終」可以視為過程，且過程本身就具有價值（陳亭儒、胡 文郁，2011）。其著重的是如何在生命的過程中去努力和學習，以期在死亡來臨 那一天能肯定生命的價值和意義，而達到善終的境地（賴和賢等，2005）。

二、預約善終

瞭解善終的概念之後，接著探討對老人而言的善終情境以及如何預約善終。

Vig 等人(2002)研究指出，對老人而言的善終情境包含：沒有痛苦的死亡、在睡 夢中離開、迅速且不需忍受痛苦、不知死亡即將到來。然而如何在死亡尚未發生 前即對生命做好決定，以達上述的善終情境，將以「預立醫療指示」及「預立遺 囑」作為預約善終之二大作法。

（一）預立醫療指示

預立醫療指示(advance directive)係指當一個人意識清醒時，有能力為自己所 希望獲得的醫療處置做一個預先的指示或說明，需以書面立妥「生前預囑」(living will)及「預立醫療委任代理人」(durable power of attomey for health care)兩份文件 的簽署，使其具有法律上之保障（顧乃平、李從業，2002）。美國加州率先於 1976 年通過「自然死法案」（Natural Death Act），讓每一個人可以預立「生前預囑」

或「預立醫療委任代理人」，並於個人罹患重大絕症臨終時，可以選擇拒絕心肺 復甦術。這種回歸自然死的人性法律，目的在保護臨終病人的自主權，避免家屬 及醫師做出與病人意願相違背的決定，至今幾乎已擴展到全美國及加拿大（趙可 式，2000）。臺灣的「安寧緩和醫療條例」於 2000 年 5 月 23 日立法院三讀通過，

6 月 7 日由總統公布，正式施行。此條例第三條將「安寧緩和醫療」定義為：「指 為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照顧或不施行心肺復

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甦術」。而第五條規定二十歲以上具完全行為能力的成年人，也可以預立意願書 言明臨終時不施行心肺復甦術，或預立醫療委任代理人，由代理人在其病重無法 表達意願時代為簽署拒絕心肺復甦術。該條例的特色在於將生命自主權交回個人 手中，賦予個人在健康時預立意願書，言明臨終時拒絕施行心肺復甦術的權利。

依照安寧緩和醫療條例，只要簽署完備上述的安寧緩和意願書，表明拒絕施 行心肺復甦術，經過兩位醫師（其中一位需為專科醫師）診斷確定為末期病人，

醫師可依法在病人臨終時不施予心肺復甦術之各種醫療措施。所謂心肺復甦術指 對臨終或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、

心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為（第三條）。自從 1960 年心 肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation,CPR）的發明以來，加上醫學的發展，

人的壽命是延長了，但並沒有因此而提高了臨終前的生命品質，病人、家屬、醫 師與自然死亡的拔河，實無意義反增加多方面的痛苦。

有了保障個人對醫療決定自主性的法源，接著討論執行之成效。Douglas 及 Brown（2002）提出多位學者於 1995 年期間的研究結果，僅有 5%及 25%的病人 有預立醫療指示文件，也有研究指出，早期執行預立醫療指示不彰是由於缺乏知 識及對完成簽署預立醫療指示過程有困難。同一份研究調查發現，年齡在 65-93 歲間的老年人，41%已準備預立指示，其主要理由為不希望帶給家人負擔；其次 為不願以人工方式維持生命、拖延痛苦的瀕死期，佔 33%。

英國學者 Catt 等人（2005）針對 256 位 55 歲以上老人進行調查，研究發現 55 歲到 74 歲間的老人，將近 70% 有立遺囑；而 75 歲以上的老人，有 76%有立 遺囑，但兩組老人分別只有 1.6%和 5.6%簽立醫療指示。

彭孟津（2010）調查127位臺北市65歲以上社區老人，研究發現曾與家人談 論過對生命末期之處置期待者，較傾向願意簽署生前預囑；另外，已經完成簽署 生前預囑之族群，其死亡態度亦較傾向於「趨近導向接受死亡」，顯示較坦然面 對死亡者，其實際執行率較高。

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林慧美等人（2011）調查研究206位臺北某聯合醫院五家院區內外科病房病 人簽署「預立醫療指示」的意願，會簽署理由前三項為：「能無遺憾，安詳且有 尊嚴死亡」、「避免家人做決定的痛苦」、「可給予執行自己意願的保障」。而 不會簽署的理由前三項為：「對醫療狀況不是很瞭解」、「覺得忌諱，不想去考 慮此事情」及「仍不是很瞭解預立醫療指示的內容」。研究結果顯示住院病人對 目前醫療狀況及現行預立醫療指示內容不瞭解，會影響簽署的意願。

陳淑雅等人（2011）針對末期腎病透析老年病人安寧緩和照護的建議之一為：

建立一個支持網絡以鼓勵病人參與生命末期的醫療決定，表達其個人期待的末期 治療方式；醫療人員主動提供安寧相關訊息給病人和家屬參考，例如與老人 早期討論撤除透析後，可能發生的情況，說明該如何簽署末期醫療之相關文件，

以及完成簽署具法律效力的預立醫療指示。此建議與本研究希望藉由生死教育課 程，宣導預立醫療指示的觀念與內容，使參與課程的老人瞭解預立醫療指示的精 神與內涵，進而提升老人簽署意願之研究目的不謀而合。

（二）預立遺囑

研究者經常聽到老人在關心或談論某人的境遇而感嘆生命無常，多數人亦認 同「生命無常」，死為必然卻是無常，預立遺囑則是面對生命無常可預先做的準 備。透過預立遺囑於「人」的層面上讓生者、死者兩相安；在「事與物」的層面 上讓個人事先妥善處理，而於生時、死時兩相安；在「時」的層面上讓個人覺察 生命非「無限」，而於生時珍惜、死時坦然（施美企、吳和堂，2012）。

民法第1189條規定遺囑之方式有五種，分別為自書遺囑、公證遺囑、密封遺 囑、代筆遺囑與口授遺囑。民法第1199條規定：「遺囑，自遺囑人死亡時，發生 效力。」此乃預立遺囑與上述預立醫療指示不同之處：預立醫療指示包括預立「選 擇安寧緩和醫療意願書」、「不施行心肺復甦術同意書」、「醫療委任代理人委任書」， 是在世時即已生效；遺囑雖於遺囑人生前已預立，必須待其死亡後才生效。

黃瀅竹予其編著的「教您如何寫遺愛手書」裡，將遺囑的內容分成「法律規

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範」與「意願表達」兩大部分。有關「法律規範」的部份包括財物處理、文物留 贈、指定監護、遺願執行、身心療護等，其中身心療護則可根據「安寧緩和醫療 條例」的規定，擁有拒絕心肺復甦術的醫療選擇權。其次，有關「意願表達」的 部份包括最後捨獻、摯愛告別、一生回顧、親密心語、了願無憾、年度檢修等，

最後捨獻可以包括器官捐贈與遺體捐贈兩項，目的在於藉著對於自己遺體的處理 表達自己對人間的愛心回饋。至於摯愛告別內容包括臨終處理、遺體衣著裝扮、

陪放物品、訃聞、墓誌銘、告別奠禮、安息方式、懷思方式等八個項目。簡單地 說，這個摯愛告別的內容就是傳統的臨終、殮、殯、葬、祭的殯葬過程，藉由這 個過程的處理，清楚表示自己想要的喪葬風格，以及要用什麼方式和親友告別。

遺囑不只是對社會、對家人做交代，也是對自己做交代的準則依據。

趙可式（1998)指出在今天這樣意外頻傳的時代，實際上每個人平時就應該 做好死亡準備，死亡準備分為物質（預立遺囑、預立委託人、交代喪禮、遺物、

遺言等）與精神（對生命重新評量與統整，以使對生命滿懷滿足）二個層面。

陳榮基（2008）表示一般人到了病重或年老時，皆讓旁人難以啟齒與其討論 DNR 或死亡的議題，最好在健康或輕病時，提早討論，早日預立遺囑。

彭孟津（2010）研究發現，曾經接受生前預囑相關資訊的老人，其死亡態度 較正向，預立醫療指示的意願亦較高。她建議辦理講座，將預立醫療指示等有關 生命意願之議題納入，增加老人接觸生死議題、表達看法、意見及可進行法律諮 詢的機會。此建議亦為本研究之動機與研究目的之一。