對實務工作的建議

（一）對社工人員的建議

臺北市社會局針對經濟弱勢獨居老人，均需造冊，主要由二個社福

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機構的社工人員擔任個案管理，提供服務，輔以志工電話問安及關懷訪 視，對於預立醫療指示或死亡話題，為免與老人談死亡有觸霉頭而不吉 祥之感，甚少主動談論。

提供老人服務的社工人員亦具有不同的死亡態度，若未能澄清自己 對死亡的信念與價值觀，難以坦然地與老人談生論死。研究者發現，社 工人員藉由服務老人參與生死教育課程，會主動關心課程參與者的情緒 反應，而有討論的機會，過程中能檢視自己的死亡態度，逐漸能體認老 人對死亡的感受與心境，針對個別需求提供服務，協助老人簽署 DNR 及預立遺囑。

研究對象之一的 B 伯伯有意簽署 DNR，雖已上過第二單元的課程，

但對預立醫療指示仍有疑問，逕洽詢主責社工；D 奶奶則是有意預立遺 囑，希望將身後事委託教會辦理，主動找主責社工商量。二位研究對象 的疑慮與需求經研究者及主責社工共同解答，B 伯伯對 DNR 的知識及 訊息掌握提升後，當場簽署並表示會繼續完成其他單元的課程；D 奶奶 則表示在社工的協助下，會完成具法律效力的遺囑，做好善終的準備。

提供老人服務的社工人員既然有機會接觸醫療決定及死亡的議題，

建議宜自我充實，接受相關的訓練，針對個人生活經驗中的死亡經驗以 及對自己死亡態度的影響，進行討論。能透視自己內心的死亡態度，才 能細心觀察及評估老人因信念而引發的行為意義，引導自己及老人表達 對預立醫療指示及死亡的想法，坦然而自在地談生論死。

（二）對服務經濟弱勢獨居老人相關機構的建議

課程實施期間，有五位民眾主動詢問可否參加生死教育課程，因課 程的實施對象特定，僅能予與婉拒。這五位民眾均表示他們是無意間聽 到參與課程的老人在討論課程內容，經詢問後確認課程內容很符合他們 所需，希望有機會可以參加類似的課程，達成善終的心願。

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有三位參與生死教育課程的老人表示希望課程能再繼續開設，他們 不僅會再報名參加，還會邀請朋友一同參與，顯示老人對死亡及預約善 終的議題，已非如傳統刻板印象般地忌諱或難以接受，如同研究發現，

老人的死亡接受度高。

建議服務經濟弱勢獨居老人的相關機構開設生死教育相關課程，可 提供工作者生死教育研習課程；提供服務對象有關臨終關懷、急救的醫 學觀點、宗教與法律等探討生命意願、生命品質與死亡之講座或課程，

增加老人接觸生死議題、表達看法、意見及可進行法律諮詢的機會。

建議開設給老人參加的生死教育課程可採小班制，以利採小組討論 方式，達到充分討論與互相學習、支持的作用。

（三）對老人業務主管機關的建議

美國聯邦政府於 1991 年 12 月制訂「病人自決法案」，此法案規定 所有接受聯邦政府資助的醫院、護理之家、安養院及安寧療護機構，必 須以書面資料正式告知所有住院的成年病人，其具有完成「預立指示」

的權利，主要為增加病人對醫療決定的自主性（Douglas & Brown,2002）。 Silverman 等人(1995)表示，醫院得先提供預立指示之相關訊息，再促使 病人與提供照顧者間討論，最後必須完成所設定的預立指示文件的簽署，

同時承認病人所簽署預立指示文件中的「生前預囑」及「預立醫療委任 代理人」之合法性。

在進行問卷前測時，有多位老人表示他們現在領的是政府的補助，

也多由社工及志工關心，生病及身後事當然也由政府處理。這些老人在 上完生死教育課程後，知道由政府處理的流程就是要經過公告協尋家屬、

冰存等待的時間，較有由自己決定而願意簽署 DNR 及委託書的意願改 變。

研究結果顯示生死教育確實有效影響本研究之實驗組老人的死亡

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及預約善終態度，建議老人口中的政府-老人業務主管機關，以臺北市 為例，對於經濟弱勢獨居老人造冊列管關懷的機關包括臺北市社會局、

民政局及衛生局，可以在老人成為獨居名冊一員、健康服務人員到老人 家中宣導健康管理的同時，主動提供預立醫療指示的相關資訊，以行保 健之時，與老人討論醫療自主的議題，提升老人對此議題的認識與信念 的澄清；另可於老人申請福利資格通過後，主動提供老人預立醫療指示 的相關文件，並請受過生死教育訓練的工作人員與老人接觸，說明文件 內容並與之討論，使老人領有補助之後，能進一步瞭解預立醫療指示的 訊息，對醫療決定多一份自主性，讓老人能積極且較健康地面對生命與 死亡。

當然這些第一線服務老人的工作人員於執行提供老人預立醫療指 示文件時，能有如美國聯邦政府制訂的「病人自決法案」般之法源，於 法有據；工作人員在與老人接觸的基礎下，經過懇談及對老人的了解後 再提供資訊，可減少老人感覺不舒服或震驚之負面反應。