死亡態度與預約善終之階層迴歸分析

二、老人

本研究之老人乃指臺北市某行政區具有中（低）收入戶資格且為獨居之年滿 65 歲的老人，臺北市獨居老人定義：

1.年滿 65 歲以上，居住本市。

2.非居住於機構（含立案及未立案機構）。

3.單獨居住且無直系血親卑親屬居住臺北市者，列入獨居。但若長者與親屬關係 疏離者，不在此限。

4.雖有同住者，但其同住者符合下列狀況，且無直系血親卑親屬居住臺北市，列 入獨居：

（1）同住家屬無照顧能力。

（2）同住家屬 1 週內有連續 3 天（含 3 天）以上不在者，列入獨居，但間歇性 不在者，不予列入。

（3）同住者無民法上照顧義務、無照顧契約關係者。

5.夫與妻同住且均年滿 65 歲且無直系血親卑親屬居住臺北市者，列入獨居。

三、死亡態度

係指本研究之實驗組及控制組老人對死亡所抱持的信念、感受，包括對死亡 的認知、情感與意向三個層面（張淑美，1996）。其內涵包括：死亡接受、死亡 恐懼、死亡焦慮、死亡關切、死亡威脅、死亡否認、死亡逃避、死亡憂鬱、死亡 憂慮等項（葉寶玲，1999）。

本研究採 Wong、Reker 和 Gesser（1994）研發修訂之「死亡態度修訂量表」

（Death Attitude Profile-Revised；DAP-R）之死亡接受三分量表，作為研究對象 之死亡態度測量，為問卷第三部份。死亡接受三層面：

（一）中性死亡接受（Neutral Acceptance）：相信死亡是生命歷程的一部份，既 不歡迎，也不拒絕。

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（二）趨近性死亡接受（Approach Acceptance）：相信死後仍有來生，且有快樂 的未來。

（三）逃離性死亡接受（Escape Acceptance）：如果個人認為生命充滿痛苦與災 難，期望從死亡獲得解脫。

原始量表具五組死亡指標（死亡恐懼、逃避死亡、中性死亡接受、趨近性死 亡接受、逃離性死亡接受），共 32 題。研究者於問卷預試時發現，所有問卷的題 目過多，致施測時間長，接受預測老人有不耐之情緒；且老人反應死亡態度修訂 量表題目多有重複，最後選取僅 20 題的死亡接受三個分量表予以施測。

計分方式為勾選「非常同意」、「同意」、「沒意見」、「不同意」、「非常不同意」

者，各給 5、4、3、2、1 分，以各量表之得分平均分數計算，分數愈高則該方面 之態度傾向愈高。

四、預約善終

本研究所指之預約善終，採陳榮基（2010）推廣「預立遺囑、簽署 DNR，

以預約善終」之概念，指具完全行為能力之年滿二十歲成年人，於意識清楚的情 況下，預立遺囑（如交代喪禮、遺物、遺言等）或預立醫療指示，以事先表達所 希望獲得的醫療處置（或對某醫療措施同意與否的意願及決定），如簽署預立選 擇安寧緩和醫療意願書（DNR），包含不施行心肺復甦術術（CPR）同意書、預 立醫療委任代理人委任書、器官捐贈、遺體捐贈的意願等。

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第二章 文獻探討

本章的文獻探討包括四節，分別為：老人相關的心理社會發展理論、老人死 亡態度的探討、善終概念的探討、生死教育的探討。分述如下：

第一節 老人心理社會發展相關理論

一、心理社會發展論

Erickson（1963）提出心理社會發展模式，將生命期分為八個階段，在第八 個時期也就是最後一個時期為老年期，此時期的發展任務為「統整相對於絕望」。 所謂統整乃指情緒上的統合，接納我們所過的生活，包括最後無法避免的死亡。

若個人不能達到「統整」，則會陷於「絕望」，絕望是一種感慨時間太短的感覺，

以致不再有機會尋得人生的另一條可行路徑，即使人們懷著高度的統整經驗進入 老年，在一想到死亡時，也會有絕望感。

當老人能自我接納，對自己過去一生也能接受且認為適當有意義，並且覺得 此時已把生命中重要的事情安排妥當，對於生命中所遭遇過的失敗與成功均視為 人生無法避免的結果而接受它們，那麼老人就達到了「統整」的境界（鍾思嘉，

1995）。

二、死亡任務理論

Kastenboum（劉震鐘、鄧博仁譯，2000）於其所著之死亡心理學中指出，死 亡任務理論認為死亡為一發展任務，人生結束時要面臨死亡衝擊是正常的，也許 在面臨死亡時會有壓力、挑戰及衝突，但人生不正是生來就要面對困難的嗎﹖當 我們逐漸變老時，我們自然會思考一生之所得，接著考慮餘生能做之事，思慮如 何辦妥「未了之事」（如：過得好、財產的安排、葬禮事宜等）。一個能思慮死亡 的人才能盡心完成對自己與他人的責任，也可以說老年人的主要責任是預備自己

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的死亡。

綜觀上述的發展理論，可以發現這些理論的核心觀點均認為老年期（或每一 個時期）有其發展任務需要完成或克服，其中都包括了接受「不可避免的死亡」。 不同的理論有其一致的看法：死亡為人生整體的一部份，老年人在心理上必須準 備迎接死亡。

第二節 老人死亡態度的探討

本節將探討老人的死亡態度與相關因素，茲以死亡態度的內涵、老人對死亡 之態度、影響老人死亡態度之因素及死亡態度之測量工具作為文獻探討主題。

一、死亡態度的內涵

死亡態度係指個人對死亡此一現象所抱持的信念、感受，包括對死亡的認知、

情感與意向三個層面（張淑美，1996）。其內涵包括：死亡接受（death acceptance）、

死亡恐懼（fear of death）、死亡焦慮（death anxiety）、死亡關切（death concern）、

死亡威脅（death threat）、死亡否認（death denial）、死亡逃避（death avoid）、死 亡憂鬱（death depression）、死亡憂慮（death distress）等項（葉寶玲，1999）。

過去的死亡態度研究焦點多集中在死亡焦慮方面，後來發現死亡焦慮並非死 亡教育成效的可靠指標，而主張死亡接受其實比死亡焦慮更有特色（Irwin &

Melbin-Helberg,1992，引自葉寶玲，1999 ）。Kubler Ross 即定義「接受」為瀕死 的最後一個階段，為心理上最後要離去的準備。Klug 和 Sinha(1987)提出「面對 死亡」和「統整死亡」兩個死亡接受的概念；後來 Wong、Reker 和 Gesser（1994）

研究發現，老年人死亡接受比死亡焦慮更顯著，而發展出「趨近性的死亡接受」、

「逃離性的死亡接受」及「中性的死亡接受」三種死亡接受的概念，修訂編製一 份將死亡態度分為五組指標：死亡恐懼、逃避死亡、中性死亡接受、趨近性死亡 接受、逃離性死亡接受之死亡態度量表。

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Fiefel（1969）認為個人的死亡態度是多層面與多變化的；而 Durlak 和 Kass

（1981-82）的研究認為在個人的內心中同時具有不同的死亡態度（引自蔡明昌，

1995）。國人可能受社會文化及風俗習慣的影響下避談死亡，但臨床上看到愈是 逃避死亡、沒有準備的人，在臨終過程所造成的身心困擾愈明顯；死亡恐懼程度 愈大的人，善終指標相對降低（陳慶餘、邱泰源、釋宗惇，2003）。

二、老人對死亡的態度

有關老人對死亡的態度方面，高淑芬（1997）等人以六位居住於社區的健康 老人為研究對象，採先驅性質性研究，研究結果歸納老人對死亡的態度為三方面：

（1）死亡是生命中之過程，（2）死後是一種未知狀態之憧憬，（3）盡力而活，

不要因自己的身體不健康而影響他人。其研究與 Kastenbaum（2000）均指出老 年人最擔憂會變得無助及需要依賴他人，他們擔心的是死亡過程，而不是最終死 亡的結果。

蔡秋敏、張宏哲（2005）透過質性敘事分析八位住在安養護機構的老人之死 亡接納度與死亡關切度兩向度，歸納出其面對自我死亡有著「積極迎接死」、「害 怕死亡」、「不思考死亡」、「拒絕思考死亡」等四類型死亡表現。

蔡明昌（1995）以立意取樣方式問卷調查 415 名高雄市老人，研究認為老人 對死亡存有焦慮，尤其是那些無法通過統整危機的老人而言；老人對於死亡教育 接受度偏高，死亡關切則有偏低的現象；不識字老人的整體死亡焦慮與對自己的 死亡焦慮最高，顯著高於其他教育程度者；另外，幾乎不參與宗教活動的老人在 整體死亡焦慮、對自己的死亡焦慮與對親友的死亡焦慮上，都顯著高於盡量參與 及偶爾參與宗教活動的老人。而老人對死亡的焦慮可歸納成「對瀕死過程的焦慮」、

「對死後世界的焦慮」、「對喪失的焦慮」。

彭孟津（2010）以 Wong、Reker 和 Gesser（1994）修訂編製的「死亡態度 描繪修訂量表」調查 127 位居住在臺北市之社區老人，研究結果老人在五種死亡

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態度指標上，以中性死亡接受得分最高，死亡恐懼得分最低，顯示老人認為死亡 應該被視為一種自然、無可否認又無法避免的事，認為死亡是生命過程中自然的 一部分，較能坦然接受死亡，對於死亡較不會恐懼及焦慮不安。

辛幸珍（2006）訪談台灣及紐西蘭的老人發現，即使二組的老人有文化及傳 統上的差異，但對於生命印象及末期生命的態度卻有共通之處，皆不希望以藥物 延長生命，希望死亡過程快速，認為死亡是一種自然的循環。

綜合以上研究，老人對死亡的態度包括恐懼、焦慮而逃避，也有因視為生命 自然的一部分而關切且坦然接受，難以有一明確定義。雖然老人對死亡的態度相 當複雜與多元，但哪些因素會影響老人的死亡態度及因應方式，是值得進一步探 討的。

三、影響老人死亡態度之因素

影響老人死亡態度之因素說法不一致，研究結果眾說紛紜，以下就與本研究 研究目的有關的變項，參考國內外有關死亡態度相關因素，分為「個人背景變項」

及「環境經驗變項」，摘要表如下：

表 2-2-1 國內外影響個人死亡態度因素之相關研究結果摘要

（一）個人背景變項

研究者（年代） 研究對象 研究結果摘要

1、年齡

鍾思嘉（1986） 大多數老人對於死亡較不會感到恐懼或焦慮（引

自許永政，2004）。

蔡明昌（1995） 415 名高雄市 65 歲以上老人；加 抽 55-64 歲成人 230 名

65-69 歲的老年人死亡焦慮高於 75 歲以上及 65 歲以下的老人。

75 歲以上的老人，對於晚年的生活改變及身體功 能的減退已經有較長時間的適應，因此對於死亡 的焦慮較低。

林柳吟（2002） 308 位雲林縣 65 歲以上社區老人 年齡愈大的老人在面對死亡時較能坦然以對，較 不會害怕，以及有較少的恐懼和焦慮，然而較傾 向將死亡視為逃離痛苦生活的一種方法。