第二章 文獻回顧
第一節 喪親的意義
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第二章 文獻回顧
第一節 喪親的意義
一、 「喪親」的意義：心理病理與適應
喪親相關研究於二十世紀初，自西方世界大量興起。當中，以 Freud 於 1917 年發表之《Mourning and Melancholia》為濫觴，指出當個體經歷喪親時，無論是 失去對外在世界的興趣、對他人關愛的能力，或是於日常活動中停擺，皆為普遍 的悲悼樣貌（mourning），且服喪期間，個體應致力於「悲傷工作」（grief work），
將投注於逝者的原慾（libido）撤回，使其自我（ego）不再為該原慾連結拘束、
限制。然而，若個體無法於歷程中，明白其失落之所在，未能將原慾投注至其他 客體，而是藉由對逝者的認同（identification），將原慾反投注（withdrawn）於 自身，使生者與逝者雙方成為「合一」的關係狀態，則個體將由最初的客體失落
（object loss）轉為自我失落（ego loss），喪失對自身主體的尊重，並且由悲悼，
落入病態性的憂鬱（melancholia）。Freud（1917/1957）的論點促使「喪親」、「悲 悼」由人類生命的自然經驗，延伸至心理學家所試圖探問、理解之對象，且「悲 傷工作」的概念，亦對當代心理學相關研究及理論實務內涵，影響甚廣（Granek, 2010）。值得注意的是，Freud 認為「一旦服喪的工作完成，自我（ego）便自由、
不再受到禁止。」所以，服喪雖然涉及生命態度上重大的分離，然其從不被視為 是病理學上的意義，也不會因此被安排治療。
論及喪親所標誌之心理社會意涵，Holmes 與 Rahe（1967）鑒於生活變動經 驗與壓力、疾病之相關性，根據臨床經驗與調查研究結果，建構出社會再適應量 表（The social readjustment rating scale, SRRS），以不同事件所對應之生活變動 單位的累加（Life-Change Units, LCU），計算個體於某時期所承受之壓力，且在 社會再適應量表中，配偶死亡被列為壓力數值最高的生活變動事件，其次為離婚，
而無特定對象的近親死亡，對個體亦具相當程度之壓力衝擊。延續喪親作為某種
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壓力處境的視域，許多研究曾探討配偶或親屬死亡，對個體的心理與生理健康影 響，包括不同原因促發的死亡（例如：自殺、酒精使用）、身體病痛，以及憂鬱、
寂寞與失眠等心理困擾。對此，Stroebe、Schut 及 Stroebe（2007）統整比較多篇 研究結果，指出喪親者確實較一般人更容易面臨上述健康議題，隱含喪親經驗作 為健康風險因子（risk factor）的潛在可能。
除上述喪親所帶出的壓力與健康／疾病處境，當代喪親相關理論及論述內涵 中，許多不僅嘗試形構喪親者可能的悲悼歷程，更致力於協助喪親者重返生活、
渡過哀傷失落，朝向較具適應性的發展。如一方面，悲傷的意義建構取向，大抵 強調喪親者（1）對喪親事件的意義詮釋（sense-making），以及（2）於失落經 驗中，找到能夠讓自身獲得正向經驗或益處之意義（benefit-finding）（Neimeyer, 2000）；另一方面，Worden（2009）曾提出喪親者必須完成四項任務（task），
始能走過喪慟失落，其中包括（1）接受親人逝世的事實；（2）全然地經驗因喪 慟而產生的各種形式之傷痛（pain）；（3）於日常中適應逝者的缺席，重構出 新的生活型態，以及對自我和外在世界的價值構念；（4）在重新展開的生活中，
找到與逝者間永久的連結（enduring connection）。悲傷輔導旨在幫助喪親者較 順利地面對喪慟、疏通經驗，而有學者更聚焦於心理病理和預防觀，提倡「複雜 性悲傷／延遲性悲傷」診斷雛型，將喪親者歷時過久、超出社會文化期待，並影 響社會職業功能之悲悼反應，視為臨床上應進一步關注之「症狀」，以提升辨識 喪親適應困難者之敏感度，擬訂相關治療計畫（如 Prigerson et al, 2009；Shear et al, 2011）。
悲傷輔導的概念，以及對喪親後適應困難之症狀界定，除了是對喪親作為某 種壓力與健康／疾病處境的回應，於某些面向上，亦為面對受苦，自然態度顯現 出「對……做點什麼」的傾向（余德慧等人，2004）。然而，心理病理、醫療診 斷觀點，與喪親者主體經驗間的不一致性，始終為必須正視的議題。以 DSM-5
（APA, 2013）取消重鬱症的喪慟排除條款，並於手冊第三篇「有待未來研究的 病況」，納入「持續複雜哀慟障礙症」（persistent complex bereavement）為例，
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Kleinman（2012）即質疑 DSM-5 的作法，是否是將蘊含豐富文化、生命脈絡之 喪親悲悼經驗，化約為牙痛、背痛等一般人所欲擺脫、遠離之生理疼痛。奠基於 精神病理的客觀現象描述，涉及因果、機制推論的心理方法，乃臨床經常運用之 概念化取向，然林耀盛（2012b）認為，精神受苦者所發出的並非大眾語言，而 是一種不具特定類型，並使已成形範疇、領域、實證陷入癱瘓之「少數語言」；
受苦者的語言，帶出一種生活經驗逼近語言極限的流變，是藉其跳脫既有語言建 構的持續變異，展露「另一種」存有性的語用特徵，亦是受苦主體對生存方式問 題的回應。臨床與諮商所面臨為態度性的事務，包含對事物的理解、對感情的糾 葛，以及對於生活的選擇，且此苦惱意識的基礎，源於生活世界的人文理解與感 情，也就是為日常情事所苦，故若單純將苦惱意識訴諸心理層面，則是化約主義 的做法、苦蚌生珠的渴望，反而綁手綁腳。最後，Rosenblatt（1996）透過訪談 研究、日記考察，指出任何與喪慟相關的生活線索，皆可能將喪親者帶入悲悼的 狀態，是以悲悼將構成喪親者日常的一環，只要察覺了過世親人的「不在」，悲 傷便相伴而生（余德慧、彭榮邦，2002）。循此脈絡，悲傷情緒、悲悼經驗是無 法終結的，不應在特定的時限、語言行為等框架下，被予以診斷等外在標籤。最 後，診斷系統、症狀的建立，不僅可能抹煞喪親者獨有的主體性，甚至會限縮臨 床工作者的思維與自我檢視（Granek, 2013；Zaner, 1982/2008）。
除此之外，相較天災意外、自殺、他殺等，癌症病逝屬預期性死亡，家屬在 真正經歷摯親死亡前，仍可有意識地陪伴、照顧摯親生命的最後時光。換言之，
癌症病逝者家屬在某種程度上，被認為擁有對於摯親死亡之「準備」。郭素青、
蔡洧沂及唐秀治（2014）藉由文獻回顧，探討癌症末期病患照顧者於喪親後，其 憂鬱歷程及影響因素，發現喪親者於逝者過世前，所經歷之照顧負荷及其喪親後 憂鬱，兩者的相關未有一致結果，隱含對照顧者而言，照顧或許並非全然是「負 荷」、「壓力」，而是如同林耀盛與蔡逸鈴（2012）經由深度訪談行動，揭露癌末 患者照顧者的心思經驗，涵蘊著撼動既存理所當然的芻思心緒、指向過往恩怨情 仇的夙緣結構、朝向未來無限可能的流變過程，以及重塑整體生活處境的超越認
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同之多重結構；照顧者與被照顧者之遭逢，靠的是「咱們」共同面對、解決困難，
「咱們」都呈現著存在上的掛慮（林耀盛，2006）。在此，疾病與末期階段的照 顧、陪病已非僅是認知層面的氣力計算，其乃為喪親主體牽掛／掛慮本心結構
（Sorge, care）之開顯。然而，即便是癌症末期下的預期性死亡，其於陪伴在側 的家屬、照顧者，死亡到來的時刻仍是令人震懾（shocked）與創痛（traumatic）
（Sanderson, C. et al., 2013），理性認知無法網羅喪親的現身情態、無法對未來做 出預測；「預期性」在此指向的，更接近喪親主體因知曉死亡不遠，遂能有意識 地在最後與逝者的共在時光，有所選擇與行動，而非僅是思考層面的預期緩衝。
如同心理治療強調當事人對經驗的疏通（working-through），且所謂疏通，
關鍵不在特定目標或者時限的達成，而是當事人於過程中，反覆、持續地，揚棄
「付出－回報」定律地做工（work）（Freud, 1914/1950）。拉開經驗的時間軸，
對於癌症喪親家屬，臨終階段的陪伴與照顧，即不僅為其與逝者共在之最後時光，
由經驗的整體樣貌觀之，亦為主體面對喪親之「做工」歷程。而喪親後的經驗／
現象召喚，實為喪親主體透過存在行動，串起自身生命軸線所召喚之物；是涵容 層層經驗積澱的默化之途（silent transformation），而非某種驟然降臨、英雄式的 戰 勝 時 刻 。 因 此 ， 悲 悼 沒 有 終 結 的 時 刻 ， 喪 親 主 體 心 思 乃 是 永 恆 的 流 變
（becoming）。
在趨向精準操控，擁有希望、野心、自信的現代典範模式下（Bauman, 1992/1997），喪親被指為（可能）影響個體整體健康狀態之壓力事件，且依循壓 力的脈絡，喪親被置於理智與科學化的分析位置，發展出症狀辨別、悲傷輔導等 因應／適應策略。值得注意的是，相較於客觀壓力，主觀壓力始為直接影響個體 健康之關鍵（Yu, Chiu, Lin, Wang, & Chen, 2007）。因此，在將喪親標誌為壓力的 同時，當中「誰」指認了壓力、「壓力」的意義為何？如何以主觀經驗察覺，而 非以客觀壓力測量？同時，壓力一詞，是否足夠描繪喪親者主體世界及經驗的豐 富性與獨特性，實為不可忽略之問題，並指向以喪親者為主體／主位之研究視域 的需要。
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二、 「喪親」的意義：喪親者的存有
余德慧與彭榮邦（2002）分析喪親者的存在處境，發現喪親者的受苦根源，
來自與親人「肉身共在」、「共命」關係的某種斷裂。一如 Heidegger（1927/1962）
所言，此在（Dasein）是被拋向世界而寓居於世（being-in-the-world），也是與世 界遭逢、連結，寓居於關係（being-in-the-relation），而當周遭世界的重要他者缺 席，遂帶出其無居家感（Unheimlichkeit, unhomelikeness）。另外，林耀盛與邱子 芸（2015）發現，癌末患者的道德生涯（即對個人的價值判斷），是從掙活於疾 病的俗智現實，到治癒理性退位、臨終生命領悟的徘徊過程。亦即，由認知的世 俗化，走向靈性神聖化的轉化；癌末照顧者的喪親身心情態，則是由依靠「形而 上」的靈性信仰，位移至「形而下」的日常塵封記憶開啟、接應。亦即，由寄情 信仰神聖，轉向面對現實的處境。表面上，患者與照顧者走在相反生涯方向，但 其中的交叉會遇，就如兩點一線構成之立面縐摺，使雙方置身共在縐摺處境，抵 達相互理解之境域融合。以上由喪親者／照顧者的存有本質，帶出「喪親」之意
所言，此在（Dasein）是被拋向世界而寓居於世（being-in-the-world），也是與世 界遭逢、連結，寓居於關係（being-in-the-relation），而當周遭世界的重要他者缺 席，遂帶出其無居家感（Unheimlichkeit, unhomelikeness）。另外，林耀盛與邱子 芸（2015）發現，癌末患者的道德生涯（即對個人的價值判斷），是從掙活於疾 病的俗智現實，到治癒理性退位、臨終生命領悟的徘徊過程。亦即，由認知的世 俗化，走向靈性神聖化的轉化；癌末照顧者的喪親身心情態，則是由依靠「形而 上」的靈性信仰，位移至「形而下」的日常塵封記憶開啟、接應。亦即，由寄情 信仰神聖，轉向面對現實的處境。表面上，患者與照顧者走在相反生涯方向，但 其中的交叉會遇，就如兩點一線構成之立面縐摺，使雙方置身共在縐摺處境，抵 達相互理解之境域融合。以上由喪親者／照顧者的存有本質，帶出「喪親」之意