第二章 因果關係之一般理論與醫療事故因果關係判斷之難題
第六節 因果關係判斷之問題點
由於醫療行為具有前一節所述之特殊性，也導致在判斷醫師之醫療行為與病 患之損害間是否有因果關係時，產生許多問題點有待解決，以下即分述之122：
第一項 醫學知識有限性與條件因果關係經驗法則之建立
醫療行為之目的在於治療已罹患疾病之病患，與交通事故等其他人身事故的 不同之處在於，當病患產生死傷結果時，究竟是因為醫師之過失行為所導致或是 因為無法避免之疾病進程所導致？此點有詳加區別之必要123。然而如前所述，醫 學是以經驗為基礎之自然科學，由於人類對於人體知識的有限性，所以醫學有其 極限，在依條件理論進行事實上因果關係有無之判斷時，首先要確立的是「非P，
則非 Q」之關係，其實際上之操作過程乃係判斷者綜合其對現實界因果聯繫一般 的認識，而與具體個案中所發生的事實加以比對，因此所得到對事實面因果牽連 的確信，最後再以條件理論之公式對此等確信加以邏輯的驗證。在此所謂對現實 界因果聯繫一般的認識，即係指經驗法則而言，此等經驗法則，乃係人類在自然 科學、社會科學以及行為科學等方面研究成果的總和124。當醫學的有限性導致醫 師僅能就目前醫學累積的經驗，推出或然率，而不是絕對率時，條件理論之適用 即產生困難。
例如台北地方法院93 年醫字第 21 號民事判決，事實略為：
原告於91 年 3 月 25 日在婦幼醫院出生，同年 4 月 17 日早上因身體不適，由 母親丙○○及母親雇主莊風欽陪同送往婦幼醫院就醫院，由被告甲○○醫師診
122 除了本文所敘述之四點外，亦有學者認為關於事實上因果關係之認定，醫療領域所具有的特殊 性為：1.因果關係之演變是在身體內部進行，不可視而無法直接把握。2.患者對於醫療行為的身體 及精神反應千差萬別。3. 病患產生死傷結果時，究竟是因為醫師之過失行為所導致或是因為無法 避免之疾病進程所導致難以區別。4. 醫療行為本身之特性（專業性、實驗性等）。5.無法進行人體 試驗。6.醫學上的未解明。參見 中村哲，〈医療事故訴訟における因果関係について〉，判タ 858 期，頁 24-25，1994 年。
123 橋本英史，〈医療過誤訴訟における因果関係の問題〉，收錄於太田幸夫編，「医療過誤訴訟法」，
頁182-183，青林書院，2000 年。
124 王千維，前揭註 98，頁 5-6。
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治。被告甲○○醫師診斷原告後，認有疑似敗血症狀情形，而安排原告住入新生 兒加護病房治療。被告甲○○於當日9 時 47 分即開立處方須對原告作血液培養、
細菌藥物敏感性試驗、腦脊髓液分析等，至 11 時 52 分開立臨時處方廣效性抗生 素（Ampicillin+Claforan），而腦脊髓液檢驗至當日下午 2 時 10 分始有報告，確定 原告罹患細菌性腦膜炎。
原告主張：被告醫師延誤通知原告之母前來簽署免疫球蛋白自費同意書，延 誤 急 救 時 機 。 法 院 認 為 ： 當 日 下 午 3 時 25 分 開 立 臨 時 處 方 免 疫 球 蛋 白
（Gamimune），並立即由藥師彭育美核對後至加護病房原告之 9I-8 病床使用，有 被告提出之病歷資料與臨時處方領藥單可證。是以依領藥單所示，應認原告已先 由被告甲○○醫師開立處方而先行使用。
原告另主張：原告住院期間發生缺氧情形，因而生產殘廢之後遺症。法院引 用醫審會鑑定意見：「病童於 4 月 18 日 00：35 發生呼吸停止、心跳慢情形，依 病歷記載，醫護人員立即開始急救，並於 01：20 插上氣管插管開始使用呼吸器。
無缺氧之紀錄。」「依婦幼醫院之病歷記載及護理紀錄，在呼停止至上氣管之間，
醫師一直有明確施予甦醒球人工呼吸之急救，並給予氧氣，故真正停止呼持續多 久，無法判斷。」「病童發生重度肢障之原因，最主要是 B 型鏈球菌腦膜炎造成 之腦傷，此結果與甲○○醫師之診治過程尚未見有關聯。」而認定被告無須負責。
實則，本案件之因果關係判斷上存在些許疑問：原告因罹患細菌性腦膜炎而 住院治療，結果變成重度肢障。造成重度肢障的原因可能為：1. B 型鏈球菌腦膜炎 造成之腦傷（縱經詳細治療亦無法避免）。2.遲延提供免疫球蛋白注射之治療所導 致之後遺症（延誤治療所導致）。3.缺氧之後遺症（尤其發生呼吸停止至插管使用 呼吸器間過了約 45 分鐘）。本案法院係依醫審會鑑定意見認定被告之診療行為與 原告之損害間無因果關係，本文無意探討鑑定意見之可靠度或信賴度問題，然而，
這三項因素可能單獨一項即足以造成原告重度肢障之結果，亦可能是其中幾項因 素的交互作用才產生原告之損害，由於有這些因素存在，對於每種因素間如何交
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互作用、因素與結果間之機轉（mechanism）如何進行，往往無法探知，因而有學 者提出可將疫學因果關係導入至法學概念中，以幫助因果關係之判斷，本文擬於 第三章第一節進行這部份的討論。
第二項 多重因素下之因果關係難以判斷
承前所述，醫學的有限性導致醫師僅能就目前醫學累積的經驗，推出或然率，
而不是絕對率，則法院是否能依據該或然率對因果關係之存否進行比例認定？例 如：高等法院94 年醫上字第 5 號民事判決，事實略為：原告之母於聖母醫院為產 前檢查，該院之婦產科醫師藍中基於產前檢查時依超音波檢測判斷原告體重約為 2124 公克，又原告之母為第四胎生產，故該醫師未告知可選擇剖腹產。原告於民 國89 年 4 月 28 日，在被上訴人聖母醫院由該醫院婦產科醫師即被上訴人戊○○
採取自然產之方式接生，原告出生時體重為4070 公克，並有左臂神經叢病變。原 告主張其傷害是生產牽引拉傷（肩難產）所發生，被告則抗辯文獻報告中有將近 二分之一臂神經叢麻痺的病例與肩難產無關，在臨床上是無法事先預告而避免。
這類傷害在生產前，即在母親子宮中便已發生造成臂神經叢痲痺。而產婦懷孕期 間母親用藥、子宮內胎兒感染、薦骨隆突壓迫、異常子宮內壓力、子宮前下段肌 瘤、雙角或間隔子宮、或合併胎兒特殊體質對壓力及牽引之易感性等，皆有可能 造成所稱之拉傷。此次生產產程進展順利，亦無肩難產現象，無法推斷此傷害與 產程有關。
本例事實上屬於選擇性因果關係之問題，亦即係指雖由於數個原因導致損害 發生，然而只要其中一個原因單獨即足以使損害發生，且結果並不知係由數原因 中哪一個所致。而其特別之處在於，臂神經叢麻痺之原因，一為肩難產（可用剖 腹產的方式避免之），一為在母親體內即已發生（原告本身的因素，與被告醫師無 關）。如前所述（註46 參照），有學者認為此為因果關係證明問題。的確，若能夠 以證據證明，即不會產生因果關係判斷上之困擾，惟若事實上有證明之困難時，
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可否認為既然臂神經叢麻痺之原因，有百分之五十以上是因為肩難產，其他因素 如母親用藥、子宮內胎兒感染、薦骨隆突壓迫、異常子宮內壓力、子宮前下段肌 瘤、雙角或間隔子宮、或合併胎兒特殊體質對壓力及牽引之易感性等因素合計之 可能性不到百分之五十，其個別發生的機率更低，因此即直接依百分之五十比例 認定醫師行為與胎兒臂神經叢麻痺之因果關係為百分之五十？
第三項 醫師之不作為或誤診和病患損害間之因果關係不明確
醫療訴訟中，因為醫師的不作為而構成注意義務違反的情況很多，在此種不 作為的情況，一般認為其判斷方式為：在其不作為之時點，如果醫師盡其作為義 務進行適當的診療行為，是否即能避免病患之損害125？亦即必須立於假設情境判斷 若行為人做了法律要求的行為，結果是否會發生？由於其判斷並非過去歷史事實 存否的本身，因而學者認為其不確定性較高而充滿價值判斷之色彩126。或者當醫師 的義務違反非常明顯的情況下（例如有誤診的情形），但是無法確定該義務違反 與發生的結果之間的因果關係時（因為病患於接受治療前，其自身之健康狀況已 有問題），雖然因果關係的認定原則上應該是全有或全無，若考慮有明顯的義務 違反，是否可能有其他折衷的處理方式？
一、不作為之案例：
例如彰化地方法院92 年度重訴字 165 號民事判決，事實略為：
125 關於不作為的因果關係之問題，可參閱 石川寬俊，〈延命利益、期待權侵害、治療機会の喪失〉， 收錄於太田幸夫編，「医療過誤訴訟法」，頁288-397，青林書院，2000 年。國內亦有文獻指出，應 從兩個層次加以著手，幫助因果關係之確定：1.醫療行為介入之時，病患已存在的疾病種類與該疾 病的發展狀況以及使病患演變成死亡結果的可能性程度是如何，2.正確醫療行為介入的時間點對疾 病的影響如何，亦即改變疾病發展以及阻止其使病患演變成死亡的可能性程度有多少。這裡當然要 以醫學實證上的經驗累積所形成的規律為依據。參閱 盧映潔、葛建成、施宏明、劉士煒，〈醫療行 為之因果關係探討〉，國立中正大學法學集刊第21 期，頁 20，2006 年。
126 關於醫療過失訴訟不作為因果關係之認定，並非歷史的、事實的問題，而是觀念的、假定的，
欲以和追求現實發生的歷史的事實經過相同正確的心證來認定是不可能的。參閱 中野貞一郎，「過 失の推認」，頁131-132，弘文堂，1978 年。
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本件原告起訴主張被告戊○○為被告彰基醫院之受僱醫師，原告之被繼承人 洪夏因罹患十二指腸壺腹癌病症，於九十年五月十二日發高燒前往被告彰基醫院 急診，同年月十四日由急診室轉入普通病房，嗣經膽道逆食性檢查，發現膽管有
本件原告起訴主張被告戊○○為被告彰基醫院之受僱醫師，原告之被繼承人 洪夏因罹患十二指腸壺腹癌病症，於九十年五月十二日發高燒前往被告彰基醫院 急診，同年月十四日由急診室轉入普通病房，嗣經膽道逆食性檢查，發現膽管有