第二章 因果關係之一般理論與醫療事故因果關係判斷之難題
第四節 法律上因果關係之判斷標準
於法律上因果關係所要探討的是，當被告確有過失且事實上造成原告之損害 時，被告是否需對原告之損害負法律上的責任？例如，醫師甲為病患乙做了輸精 管結紮手術，因為手術疏失而未完全結紮，導致乙後來育有一子丙，在丙六歲時 放火將丁之車庫燒毀，丁起訴請求甲、乙、丙負責。丁可以證明係因甲醫師的過 失導致手術失敗，且其過失與丙之出生之間有事實上因果關係，此外，如果丙未 出生丁之車庫也不會燒毀，故甲醫師的過失與丁之損害間有事實上因果關係76。或 許大多數的法官跟律師們都會直觀地認為甲不需就該車庫被燒毀負責，然而在說 理上，是基於正義、政策、道德、個人感情或被告之預見範圍？則是下述所要討 論者。
第一項 合理可預見說（Reasonable Foreseeability）
在 Tieder v. Little 乙案，原告之妻步出邁阿密大學某宿舍大樓門口時，有兩個 學生在試著發動汽車，一個在車後推車，一個在車上操控方向盤，後來汽車突然 失去控制，穿過人行道撞擊原告之妻，直到撞上一片磚牆才停下來，因為該片磚 牆的設計有問題且其施作未依一般建築法規，因此整片磚牆倒下並壓死原告之 妻，專家證人亦指出，死亡之原因並非車輛撞擊而是因磚牆倒塌被壓死。原告起 訴請求該磚牆之設計師及邁阿密大學賠償。法院認為：必須以一般人之觀點公平 地探究被害人之損害是否在被告行為所製造的危險範圍內，或者，該損害是被告 行為合理可預見之結果。然而，被告能否預見事故發生之確實過程並非必要，重 要的是該事故的類型是在被告行為所製造的危險範圍內，或者，該事故類型是被 告行為合理可預見之結果。例如在Concord Florida, Inc. v. Lewin 乙案中，被告未依 消防法規設置火災逃生通道，使得原告在被告所經營的餐館內因他人縱火而受 傷，原告之損害在被告未設置逃生通道行為之危險範圍內，且為其合理預見之結
76 Dan B. Dobbs& Paul T. Hayden, supra note 63, at 234.
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果，即使事件之發生過程為縱火犯之行為，而此點是不可預見的，被告仍需負損 害賠償責任77。本案中，磚牆的倒塌是未依建築法規建造出支撐力不足之磚牆的行 為所可合理預見之結果，雖然誘發該事故的原因「汽車失去控制穿越人行道致撞 上磚牆」是無法預見的，被告仍須負責78。由此判決可以理解，關於可預見結果之 判斷，是以損害發生是否在被告行為所造成之危險範圍內，以及該損害是否為被 告行為合理可預見之結果為基礎。根據合理可預見說，被告僅就可預見之損害結 果，且就該損害結果可預期發生之原告，負賠償責任79。
1.不可預見的損害
關於不可預見的損害，最重要者為原告特異體質之案例。在 Benn v. Thomas 乙案中，被害人有冠狀動脈疾病，因被告車禍肇事使得其胸部撞傷、腳踝骨折，
並於六日後死於心臟病。法院認為，被害人之肇事為心臟病發之事實上原因，即 使被害人本身罹患冠狀動脈疾病使其比一般人更容易引發心臟病，依據「蛋殼頭 蓋骨」理論80，被告仍須對被害人之損害負責。因為「蛋殼頭蓋骨」理論排除法院 在決定最近原因時，通常應用預見可能性理論之限制81。此外，美國侵權行為法第 二整編第461 條亦規定：「過失行為人須對其造成他人之損害負責，即使被害人之 特殊體質使得損害遠大於理性之行為人所能預見其行為之可能結果82。」
關於醫療訴訟中特異體質案件之處理，日本法則是分成四個層次來談，分別 是：不可抗力、過失、因果關係以及損害。認為特異體質係屬於不可抗力者，不 外乎是主張醫師對特異體質無預見可能性，以及一旦發生藥物休克時已無法挽救
77 341 So.2d 242 (Fla. App. 1976).
78 502 So. 2d 923 (Fla. Dist. Ct. App. 1987). See Arthur Best & David W. Barnes, supra note 34, at247-250.
79 陳聰富，前揭註 27，頁 100。
80 The egg-shell skull rule.侵權行為人須以加害時被害人之情況負責，英美法上一般稱為：The tortfeasor takes victims as he finds him。
81 Benn v. Thomas Supreme Court of Iowa, 1994. 512 N.W.2d 537. See Marc A. Franklin, Robert L.
Rabin & Michael D. Green, Tort Law and Alternatives Cases and Materials, 401, Thomson/West (2006).
82 The Restatement (Second) of Torts §461 (1965): The negligent actor is subject to liability for harm to another although a physical condition of the other … makes the injury greater than that which the actor as a reasonable man should have foreseen as a probable result of his conduct.
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等，認為應否定醫師之過失及因果關係存在。但是，特異體質在醫學學理上及實 際上，也是有預見可能性存在及救命可能性存在之案例，因而將特異體質一律歸 類為不可抗力並不恰當83。在過失層次則是認為，醫師對病患負有事前的安全確認 義務、術中的安全管理義務及術後的急救處置義務，應一一檢討有無違反該義務。
另外，針對預見可能性之問題，則環繞在 1.因為施用該藥物或治療法引起不良反 應之時，當時的醫療水準為何？一般醫師是否可能認識該副作用之發生？2.對於 該當患者發生副作用之情形能否預見？此需綜合當時一切情形為判斷，如果可以 預見的話，則產生了結果迴避義務之問題84。在因果關係層次上，則有基於損害公 平分擔之理念，提倡因果關係比例認定，即被害人之特異體質與加害人之加害行 為各依其對事故發生的貢獻度比例負責85。至於在損害部份，同樣是基於損害公平 分擔之考量，認為應減輕加害人之賠償數額，而其減輕之依據則有 1 貢獻度減額 說，2.一般條項援用說，3.過失相抵類推適用說86。在我國關於特異體質最著名的 案例是維他命B1 過敏休克致死案87，其主要是在過失層次討論醫師之責任。
2.不可預見的被害人
在著名的Palsgraf v. Long Island Railroad Co.乙案，一名旅客在火車剛啟動時欲 跳上車，跳車後尚未站穩，有掉下車之虞，被告火車公司之受雇人趕緊自月台將 該旅客往車上推，在推拉之際，旅客之行李掉落車下。該件行李以報紙包住，體 積甚小，惟內裝火藥，於掉落時發生爆炸，造成原告受傷88。本件之爭執點在於：
被告之行為有過失且可預見會因該行為產生損害結果，但無法預見實際受損之原
83 參閱 稲垣 喬，〈医療過誤と特異体質〉，判タ 312 号，頁 20，1974 年 12 月。
84 參閱 草野真人，〈異常体質と医療過誤〉，收錄於太田幸夫編，「医療過誤訴訟法」，頁267-268，
青林書院，2000 年。
85 參閱 小賀野晶一，〈いわゆる首長事件最高裁判決の法的課題〉，判タ 947 号，頁71 以下，1997 年10 月。並將於第三章第二節進行詳細討論。
86 參閱 淡路剛久，〈医療過誤と因果関係〉，法律のひろば 23 卷 5 号，頁 11，1970 年 5 月；北河 隆之，〈素因減責論の新展開〉，判タ 943 号，頁67，1997 年 9 月。
87 參閱最高法院 95 年台上字 1226 號民事判決、94 年台上字第 936 號民事判決、92 年台上字第 1456 號民事判決。
88 248 N.Y. 339, 162 N.E. 99 (1928). See Marc A. Franklin, Robert L. Rabin & Michael D. Green, supra note 81, at 425 .
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告（即原告為一不可預見的被害人）時，被告是否應對原告負責？本案之多數意 見由Cardozo 法官執筆，其認為因為被告之過失行為並未加諸至原告身上，因此亦 不需探究法律上因果關係之問題。其強調過失責任（duty）有其範圍，僅對可預見 發生損害之被害人存在。本件被告受雇人之過失行為僅對爆炸行李之旅客存在，
對於站在遠方之原告，並非過失。再者，無人可預見以報紙包住之行李竟為爆炸 物，足以傷害所有月台上之旅客。本案揭示之原則為：被告之過失責任，僅對其 危險範圍內合理可預見之被害人始得成立。
即使是Cardozo 法官本人，亦針對某些事實而使 Palsgraf v. Long Island Railroad Co.乙案之多數意見產生例外。在 Wagner v. International R.Y. Co.乙案，原告與其姪 兒一同搭乘被告之火車，因被告受雇人之過失使其姪兒掉落橋下，原告為救助其 姪兒而受傷。Cardozo 法官在本案寫下其名言：「危險招來救助，痛苦呼喚解困89。」
被告行為對第三人所產生的危險，自然誘發救援者之救援行為，救援行為既因被 告行為而生，縱使被告可能無法預見救援者出現，但仍應如同可預見一般，負擔 賠償責任90。
3.因果關係中斷
當涉及被告以外其他第三人行為或其他事件介入時，英美法院通常以被告行 為時，是否可預見「該介入原因之發生」，作為判斷因果關係是否中斷之標準。在 McClenahan v. Cooley 乙案，被告將車子停在路邊，自己至銀行內辦事，但是忘了 取下車鑰匙，結果一名竊賊趁機將車子開走，該名竊賊不但超速駕駛、亂闖紅燈，
而且撞死原告之妻及撞傷原告之子，本案爭議點為：被告過失為取車鑰匙之行為 與被害人之死傷間之因果關係是否因竊賊的偷竊行為而中斷？本案法院首先引述 了新墨西哥州最高法院對於此類案件爭論之整理，亦即，肯定見解認為：遺留鑰 匙於車內之汽車所有人對於一般大眾，並無防止竊賊過失行為產生之危險的義
89 “Danger invites rescue. The cry of distress is the summons of relief.” 王澤鑑，前揭註 6，頁 239。
90 133 N.E. 437 (N.Y.1921). See Marc A. Franklin, Robert L. Rabin & Michael D. Green, supra note 81, at 434.
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務；且竊賊之過失行為並非該汽車所有人合理可預見之自然且可能的結果；即使 認為汽車所有人具有過失，其行為亦非損害發生之最近原因，因為竊賊的行為構 成獨立之介入原因，中斷其因果關係。否定見解則指出：犯罪行為不必然中斷因 果關係，一個理性之人可以預見遺留鑰匙在車上可能遭竊及對大眾增加之風險，
在特殊情形，基於汽車所有人之行為增加汽車被盜之可能性且因而助長對第三人 之危險性，被告應負損害賠償之責。繼而提出在以下三種情況，介入原因並不中 斷因果關係：(1)該介入原因對被告之過失行為而言，是合理可預見的回應，且被 告之過失行為是造成損害的實質因素，(2)該介入原因已被合理預見，(3)該介入行
在特殊情形，基於汽車所有人之行為增加汽車被盜之可能性且因而助長對第三人 之危險性，被告應負損害賠償之責。繼而提出在以下三種情況，介入原因並不中 斷因果關係：(1)該介入原因對被告之過失行為而言，是合理可預見的回應，且被 告之過失行為是造成損害的實質因素，(2)該介入原因已被合理預見，(3)該介入行