第三章 醫療事故因果關係理論在實體法之發展
第一節 疫學因果關係理論
如同第二章第六節第一項所談到的，因為醫學知識的有限性，對於據以判斷 因果關係存否之醫學上經驗法則無法完全掌握，此時，如能藉助自然科學的研究 方法，找出各種現象間的關連性，則能建立新的經驗法則供判斷因果關係之用。
而疫學恰好是以科學方法，分析疾病之發生原因與經過，於瞭解其機轉後，再找 出預防之道的學問，因而逐漸在某些訴訟類型中，法學家嘗試以疫學之驗證方法，
建立訴訟個案中原先並不明確的因果關係，以達成被害人救濟之目的。本節擬先 對疫學之內涵與手法作一簡單之介紹，再討論其於法律上應如何適用，特別是對 醫療訴訟中因果關係之確認能發揮何種之效用。
第一項 疫學的內涵
疫學（Epidemiology），又稱為流行病學，是源自於希臘字，Epi 是「在」「上」
的意思，demos 是「人民」的意思，而 logos 是指學科學問的意思。以公共衛生的 信條，疫學的精神主要是應用在促進及保障人類的健康。疫學包括科學及公共衛 生實務，所以認為1. 疫學是公共衛生的基礎科學，它是根據機率、統計及合理的 研究方法建立的定量基礎科學。2. 疫學是經由不斷否證建立因果關係的方法。3.
疫學是根據科學、因果關係、濟量效應等證據，以推動公共衛生、保障國民健康 的工具128。醫學界也曾對疫學下過定義，謂疫學是指研究人類疾病頻率的分佈與 其決定因素的學問，或謂疫學是研究人類疾病發生及其相關狀態、事件的學問。
隨著危害人類生命或健康疾病譜的變化，及醫學模式由單純生物學轉向生物學、
心理學或社會醫學相結合模式的轉變，疫學的研究物件、研究方法及研究內容也 在不斷發展129。目前為止，其較被廣泛接受之定義為：對人群健康狀態分佈情形
128 陳國東，「應用流行病學」頁 1，合計圖書出版社，2003 年 10 月初版。
129 王榮德，〈流行病學方法論〉，當代醫學第 14 卷第 4 期，頁 47，1987 年 4 月。
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130 Mervyn Susser, Casual Thinking in the Health Sciences: Concepts and Strategies in Epidemiology.江 東亮、陳建仁譯，「流行病學的概念與策略-因果關係的邏輯-」，頁 5，台灣省公共衛生教學實驗院 家常使用以下專業術語包括病歷定義（case definition）、時間（time）、地理（place）、人（person）、
和病因（cause）來陳述調查發現。陳國東，前揭註，頁 7；陳品玲，「流行病學槪論」，頁 5-6，匯 華圖書出版有限公司，2002 年一版。
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何，以作為健康照護計畫、人力及醫療設施設置的參考依據。
（二）解釋（Explain）疾病的致病機轉：包括致病因素的探討以及疾病傳遞 機轉的說明。瞭解疾病如何在族群中由人、動物或非生命的事物傳遞給另一個人，
藉由致病機轉的瞭解，可以作為預防、控制疾病發展的基礎。
（三）預測（Predict）疾病的發生：含預測可能的病歷數目及族群中的分布型 態。可以提供民眾考慮改變行為的依據，也可以作為規劃未來整體社區衛生計畫 及人才培育的考量。
（四）控制（Control）疾病的分布：諸如預防新病例的產生、治療現存病例 及如何延長病患的生命並改善其生活品質，都屬於疾病的控制，同時也可以評價 健康照護計畫是否能有效控制疾病的分布。
第二項 以疫學方法認定因果關係
為了達成上述疫學的目的，必須建立一套方法以解釋疾病之致病機轉，亦即，
建立原因（病因）與結果（疾病發生）之關係。在一般情況下，雖然 A 事件與 B 事件之間具有一定的關連性，但是我們無法直接地論斷A 事件和 B 事件具有一定 之原因結果關係。這是因為，其關連性可能受到其他的有因果關係的因子所影響，
但在外觀上不易察覺；或者，在有關連性的兩件事情當中，無法判斷何者為因，
何者為果。目前在疫學上用以認定因果關係的方法主要有：1.記載疫學：收集事實 並建立關於疾病發生原因的假說，2.分析疫學：對前述之假說進行檢討，得到關於 可能因子與疾病間因果關係之推論，3.實驗疫學：以實驗方法對假說進行檢證135。 由於實驗疫學的實施困難，通常以分析疫學之方法為主，其中，最有名的是所謂 的疫學四原則136：
135 參閱 三井誠，〈疫学の証明〉，頁 117，法学教室第 219 期，1998 年 12 月。
136 參閱 植木哲，「医療の法律学」，頁 193-194，有斐閣，1998 年 4 月初版；曾淑瑜，〈醫療過失 與疫學因果關係〉，收錄於蔡墩銘教授六秩晉五壽誕祝壽論文集「現代刑事法與刑事責任」，頁 421-439，國際刑法學會中華民國分會，1997 年初版。
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條件一：結果出現前，可疑的因子必須已先存在一定的期間。
條件二：該可疑因子的作用程度愈顯著，結果的發生率就愈高。
條件三：若將該可疑因子去除後，結果的發生率就會降低；並且在不存在該 因子的團體中，該結果的發生率極其低微。
條件四：若認為結果是該因子所造成，從既存的生物學角度來看，沒有不合 理之處。
條件一稱為先行因子性，具有類似條件理論公式的過濾功能，因為該因子須 在得病者出現症狀前先存在一段時間。這個條件含有兩個內涵：a.得病者（Q）一 定要先暴露在該因子（P）的影響下，而且 b.一定要暴露一段時間。內涵 a 可用邏 輯公式寫成「若Q 則 P」，意義和條件理論的公式「非 P 則非 Q」相同。和條件理 論不同的地方在於需要利用疫學方法來解決因果關係認定的案例類型中，「條件關 係鏈」間的機轉往往不明，不像一般案例的條件關係鏈的機轉，通常根據我們的 生活經驗就足以了解137。
條件二和條件三是所謂的「量與作用的關聯性」（dose and effect relationship）。
就是藉由統計分析的方法，來尋找與結果發生率的消長，具有統計學上意義的因 子。這種利用發生率的分布、消長與可疑因子在統計學上的相關性，來說明因果 關係存在的論理方法，正是流行病學方法的精髓所在138。
條件四是對於「發生機轉」要求的妥協。要證明可疑因子和結果間的因果關 係，若能從自然科學的角度說明其「發生機轉」，絕對是最有說服力的方法。但是 人類的知識有限，並非所有現象的機轉都能明白，有些發生機轉現階段還沒有辦 法理解的現象，就必須要有另一套合理解釋方法，來暫時滿足人類的求知慾。因 此，為了平衡人類與生俱來的求知慾和對正義的追求，在疫學方法中，只好採取
137 林志六，〈醫療事故之因果關係-以高等法院 85 年度上字第 316 號民事判決為例〉，頁 52，醫事 法學第7 卷第 4 期，2000 年 3 月。
138 參閱 植木哲，前揭註 136，頁 194。
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妥協的態度，不堅持明確的知悉，而只要求不會和既存知識矛盾即可139。
由於上述的疫學四原則初始是用於與微生物有關的傳染病，在非傳染病的慢 性病判斷上，未必是有效的基準，因此，也另外發展出其他輔助標準，協助判斷 疫學因果關係之存否，其分別為：1.關連性的一致性（consistency of association）
及普遍性（universality of consistency）140，2.關連性的強度（strength of association）
141，3.關連性的時序關係（temporal relationship of association）142，4.關連性的符合 性（coherence of association）143，5.關連性的特異性（specificity of association）144。 所致。Mervyn Susser 著，江東亮、陳建仁譯，前揭註 130，頁 136、137；莊慎翔，前揭註 131，
頁33。 疫措施的結果。Mervyn Susser 著，江東亮、陳建仁譯，前揭註 130，頁 131-134；莊慎翔，同前註，
頁34。
143 指因和果的關連，可以用多種方法顯示出來，例如疫學方法與動物實驗的方法或基礎研究所獲 得之結論互相一致。一般來說，因和果之間顯示出明顯的符合性時，其因果假設成立的可能性較大，
但若缺乏符合性，也不應作為否定因果假設的依據。Mervyn Susser 著，江東亮、陳建仁譯，同前 註，頁141-142；莊慎翔，同前註，頁 36。
144 係指該項關連性應該被限制於特定人群、特定地點與特定疾病型態之上，並且與其他的致死原 因或發病原因無關。特異性也可以說是「由一個變數的發生預測另一個變數發生之準確性」的指標。
最理想的情形是一對一關係（one-to-one relationship），亦即該原因既是必要也是充分條件，關係越
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滿足以上五項標準，固然可以肯定疫學因果關係存在，然而僅符合其中幾項標準 時，疫學因果關係之存在與否則無法一概而論145。
此外，疫學方法於性質上有其限制，第一個限制為，在訴訟上所提出的疫學 資料，多數是由分析疫學所得到的結果，如前所述，要以實驗疫學加以驗證有其 困難，因為必須進行人體試驗，因此，所得到結果只能說是一種推論。第二個限 制為誤差（error）的問題。誤差可分為偶然誤差（random error）與系統誤差（systematic error），偶然誤差容易發生在樣本數不足及病例數不夠的情況，系統誤差則是確定 偏差（biases）之義，即在對象選擇或關於對象的資訊產生偏差，或是研究對象另 暴露在除了特定環境因素外的其他會影響疾病結果因素中，使得解釋因果關係變 得相當困難146。
最後，疫學方法所適用之案例，必須符合以下兩項要件：1.必須是大量的、集 團的發生：因為疫學方法所運用的原理是統計學，是利用統計的方法篩選、搜尋 可能的因子，因此必須有大量的基礎資料才能進行統計。2.必須是自然科學上的機 轉不明且欠缺相類似的前經驗：自然科學的研究任務在於探求各種現象發生的機 轉，而疫學方法即是運用統計學告訴我們，雖然機轉不明，但某因子應該極可能 是原因，其功能即在補救機轉不明的缺點，因此，如果發生機轉已經明瞭，就沒 有運用疫學方法的必要147。
第三項 疫學因果關係在法學之適用
以疫學方法得到兩事物間存有疫學的因果關係之後，接下來的問題是，這樣 的關係在法律上代表何種意義？因為其是以特定團體為對象，以病患和特定因素 間的關連性為基礎，使用自然科學方法分析所獲得的集團數值，來認定特定因素
以疫學方法得到兩事物間存有疫學的因果關係之後，接下來的問題是，這樣 的關係在法律上代表何種意義？因為其是以特定團體為對象，以病患和特定因素 間的關連性為基礎，使用自然科學方法分析所獲得的集團數值，來認定特定因素