案例分析

第一項 事實說明自己原則-台北地方法院 89 年重訴字第 472

號民事判決

我國法院明白適用事實說明自己原則之案件，為台北地方法院89 年重訴字第 472 號民事判決。該案原告主張其於 87 年 4 月間前往被告台大醫院就診，由該院 婦產科黃姓醫師為其進行子宮肌瘤切除手術，黃醫師於進行子宮肌瘤切除手術之 過程中，止血不慎，未裝置引流管將多餘血液及體液排出體外，致原告腹腔遭受 嚴重感染產生腹膜炎，其左側輸尿管亦遭黃醫師器械損傷，嗣由訴外人陳醫師為 原告進行輸尿管手術，以資補救。然陳醫師關閉原告排尿管開關為原告進行顯影 照相之後，竟殊未注意開啟排尿管開關，使原告尿液無法排出，顯影劑回流至左 腎內而發生尿路敗血症，其等違反診療時應有之注意義務，均有過失，造成原告 左腎功能幾乎完全衰退而遭切除，因而請求被告台大醫院及黃醫師損害賠償。

台北地方法院認為：「關於侵權行為之故意或過失，基於侵權行為法均採過失 責任主義，原則上應由主張此一有利於己事實之被害人或原告，負舉證之責。惟 本院認為本件醫療事故原告之舉證責任應予減輕，而依原告所提出之證據資料，

應足以認為原告已經舉證證明被告黃醫師之過失，及其過失行為與損害結果間之 因果關係存在。」其理由為：「

一、本件原告主張其受有損害，被告應負侵權行為損害賠償責任，自應由原告就 其損害賠償請求權存在之事實，負舉證之責。惟隨著當今科技知識之進步、社會 環境之變遷，若僅為維護侵權行為法之過失責任主義而一再堅持此項舉證責任，

對於負舉證責任之原告，自有相當之不利，尤其於商品瑕疵損害、醫療事故或公 害糾紛等現代社會侵權行為之類型，基於公平原則，自應於訴訟法上緩和侵權行 為之舉證責任原則，在訴訟上因舉證不足而遭受敗訴判決之危險，亦不應完全歸

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由原告承擔。

二、依據會診請求單、出院病歷摘要記載，原告左側輸尿管狹窄，係因先前子宮 肌瘤切除手術所引起，且因輸尿管狹窄引發左側水腫，傷口有感染現象。再者，

鑑定書並認為子宮肌瘤切除手術約百分之一會傷到輸尿管，足見子宮肌瘤手術通 常情形並不會傷及輸尿管，詎被告黃○○於手術過程中疏未注意，造成原告輸尿 管發生狹窄，進而引發左腎水腫，依上述各節，應認原告已經舉證證明被告黃○

○有過失。再自結果以觀，原告係因子宮肌瘤而至被告醫院就醫並接受手術治療，

一般而言，子宮肌瘤（或卵巢畸胎瘤）病症之必要手術，或應包括子宮切除及卵 巢摘除，然通常情形，其手術結果或產生之影響應與泌尿系統之腎臟無關，其竟 於手術後發生『輸尿管狹窄』之現象，並因而接受多次輸尿管手術，最後進而必 須切除左腎，依英美法侵權行為法在醫療事件中所謂『Res ipsa loquitur』（『事 實說明自己』或『事情本身說明一切』）之法則，亦應減輕或緩和原告之舉證責任。

本件原告已經證明系爭事故之發生，除非係因醫事人員欠缺注意，否則通常情形 不會發生，其事故發生之情形又完全在被告之掌控範圍內而無其他因素介入，且 原告係因子宮肌瘤病症入院治療，卻因輸尿管狹窄而造成腎臟嗣遭切除，自應認 為其舉證責任已經足夠，故原告主張被告黃○○於子宮肌瘤手術過程中具有過 失，應可採信。

三、被告台大醫院為國內首屈一指之國立教學醫院，被告黃○○則為該院之婦產 科醫生，其等對於醫療知識及臨床醫療實務操作，自具有相當程度之了解與熟稔，

較諸一般無醫學知識之病患，在醫療事件之舉證上本屬較為容易之事，基於證據 距離、危險控制領域等理論，要求被告就其手術行為有何不可歸責事由，負舉證 之責，應非難事；則依被告醫師及醫院之專門知識及經驗，要求渠等就諸如本件 輸尿管狹窄或腎水腫等病症，是否與先前之子宮肌瘤手術有關、是否為手術後常 見之併發症、是否為醫學上必然發生之現象、依現行醫療水準與對醫療人員之合 理期待，有無注意或避免之可能、是否縱經注意仍不免發生損害、僱用人就受僱

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人之選任及其職務執行之監督，是否已盡相當之注意等問題，加以舉證說明，應 非難事，然被告對此均未曾有所說明，其自應負本件不完全給付債務不履行及侵 權行為損害賠償責任。」

本件醫療事故，針對黃醫師之部份，台北地方法院認為，子宮肌瘤切除手術 約百分之一會傷到輸尿管，足見子宮肌瘤手術通常情形並不會傷及輸尿管。且子 宮肌瘤病症之必要手術，通常情形，其手術結果或產生之影響應與泌尿系統之腎 臟無關，但最後原告卻必須切除左腎。而事故發生之情形又完全在被告之掌控範 圍內而無其他因素介入，因而適用事實說明自己原則，認定原告業已舉證完成，

而應由被告醫院及醫師舉證其無過失，否則即應負擔損賠償責任。蓋醫院及醫師 較之病患，對於舉證所需之知識及事件發生情況，更為容易舉證。

對於本件判決，醫學界人士採取批評見解，認為本件醫療行為必須專家（專 科醫師或醫學會）始能判斷，非一般理性之人的一般常識所能判斷。且依據衛生 署鑑定書記載，本件子宮肌瘤切除術有百分之一會傷及輸尿管，從而原告之手術，

天生具有特殊傷害或併發症之風險。又本件傷害之發生，可能係因病患先前之輸 卵管結紮手術造成之粘連及尿路結石手術有關，非被告所能完全控制。因而本件 不應適用事實說明自己原則，以推定被告具有過失⁴⁰⁴。

實則，美國法上適用事實說明自己原則，已不再拘泥於「普通常識原則」之 案件，藉由專家證言作為一般人判斷之橋樑，已為多數法院所採，因而上述批評 見解認為，本件醫療行為必須專家判斷，因而不適用事實說明自己原則，並非實 在。再者，本件醫療行為天生具有百分之一特殊傷害或併發症之風險，是否即可 認為傷害之發生未必為被告過失行為造成，因而不適用本法則，亦有疑問。蓋被 害人進行之手術，若僅有百分之一發生傷害或併發症之危險，則在實際上發生損 害時，即有百分之九十九的機會，非因「固有的」風險而引起。據此，單純以本 件醫療行為具有百分之一的危險機會，即認為損害非由被告之過失行為造成，似

404 林萍章，〈舉證責任倒置於醫療過失之適用─89 年度重訴字第 472 號判決評釋〉，醫事法學第10 卷第2 期，頁 61，2002 年。

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有疑問。再者，病患先前的輸卵管結紮手術造成之粘連及尿路結石手術，雖非被 告所能完全控制，但其造成本件損害發生之原因力如何，是否與損害發生具有因 果關係，衛生署之鑑定書並未明白表示意見。因而此項鑑定意見，並未為法院所 採。

依據事實以觀，本件醫療行為之固有風險僅有百分之一，足見子宮肌瘤手術 通常不會傷及輸尿管。被告手術中傷及原告之輸尿管，得認為若無被告之過失，

原告之損害通常不會發生。被告為原告進行手術，病患通常處於昏迷狀態，被告 醫師比被害人更能取得證明原因之證據，可認為被告對於手術之工具或方法具有 排他性控制力。且本件損害之發生，病患並無任何原因力，因而本案法院適用美 國法上之事實說明自己原則，決定醫療事故當事人間之舉證責任分擔，符合公平 原則，應值肯定⁴⁰⁵。

第二項 表見證明-台北地方法院 92 年訴字第 1202 號民事判決

本案原告於做完大腸內視鏡檢查之翌日，發生乙狀結腸穿孔，經施以縫合手 術始救回。原告認為係因檢查醫師之過失造成其乙狀結腸穿孔，而提起損害賠償 之訴訟。法院認為：「

按醫療契約（全大腸內視鏡檢查涉及診斷，應屬醫療行為）具有特殊性、多 樣性，非屬於法定典型契約，應視其性質分別適用不同法律規定，原告如主張因 醫療行為致受損害，無論依據債務不履行（加害給付）或侵權行為法律關係，均 須損害之發生與醫療行為間有因果關係始能成立。所謂因果關係，係以醫療行為 與原告所受損害事實，依醫療行為施行部位（解剖學）、醫學文獻或臨床統計上相 同醫療行為發生同種損害之可能性（蓋然性）、時間之因素（先後順序、損害發生 距離醫療行為長短）、是否有其他可能之因素介入等觀察判斷，通常均有發生同樣 損害結果之可能者，該醫療行為與原告所受損害之間，即有因果關係。而就因果

405 陳聰富，前揭註 370，頁 221-222。

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關係無法確實認定時，如依前開證據認系爭醫療行為發生損害之蓋然性甚高時，

應予有因果關係之推定（行為人仍可舉反證推翻，例如另有外力介入），如蓋然性 甚低時，應為無因果關係之推定（原告可以舉證補強），方符合醫療事件之本質。」

本判決基本上係以「確實」作為其證明度之標準，但其所謂於甚高蓋然性時 有推定事實之可能，似與表見證明之法理相通，亦具有舉證責任減輕之意義。

第三項 證明妨礙-台灣高等法院 89 年上字第 404 號民事判決

本案事實略為：血壓偏低係心肌炎之臨床表徵，朱國健於八十六年七月四日 就診時之血壓為97/57mmHg，較其感染發炎時之 100/60mmHg 為低，被上訴人丁

○○若能注意到此一警訊，給予胸部聽診及心電圖等進一步檢查，必能診斷出朱

○○若能注意到此一警訊，給予胸部聽診及心電圖等進一步檢查，必能診斷出朱