第二章 文獻探討與評估
第三節 國家預防接種政策發展
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5. 政策評估(Policy Evaluation)：政策評估是指政策評估人員利 用科學方法與技術，有系統的蒐集相關資訊，評估政策方案 之內容、規劃與執行過程及執行結果的一系列活動。其目的 在提供選擇、修正、持續或終止政策方案所需的資訊。由此 定義可知，評估活動並非單指政策執行績效的評估，也包含 政策執行前即執行中的評估。
第三節 國家預防接種政策發展
本章節作者檢視數篇與預防接種政策形成之發表文獻，文章中 清楚說明預防接種政策形成及制定過程之共通法則。
一、 國家預防接種政策名詞定義
20 世紀最大的科技發展為疫苗的開發及接種而解決人類健康問 題，讓疫苗預防接種成為國家的防疫基石。全球各國近 20 年來由國 家預防接種計畫，進一步擴大接種實施計畫36，已解救了2 千萬人 口。不過各國社經、人口結構及疾病負擔及公衛政策發展條件不同，
致使疫苗、經費的取得及疫苗實施條件不同；例如，相同的疾病在 不同的國家會有不一樣的發生率及死亡率，這都是疫苗於各國納入 國家接種計畫實施與否的重要要件。
二、 疫苗政策形成發展
Munira & Fritzten (2007)分析開發中的國家，影響政府的疫苗政 策的決策模式 ”Policy Process”，一般疫苗早期通常是從自費市場開 始，主要是民眾需要自費才能接種疫苗，通常開始的使用量少，但
36 國家預防接種計畫 National Immunization program，NIP 或稱 National Vaccination Policy 或是 疫苗政策Vaccine Policy。擴大接種實施計畫 Expanded Program for Immunization，EPI
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是因為是新疫苗，所以價錢較高。新產品通常是先進入自費市場，
創造民眾的需求，創造市場及使用經驗，再擴大需求效益；一旦構 成接種之效益及需求增加，依疾病防疫政策考量，政府最終會納入 常規接種的疫苗，擴大使用族群。此時，政府可以以「量、價」來 採購疫苗及取得疫苗，發展成為疫苗預防接種政策，特定目前民眾 族群因此可以免費接種疫苗，在此稱為公費疫苗，就市場角度即稱 為公費市場 (圖 2-8)。本文強調各國對於公衛環境現況的了解及政 策實施經驗的掌握，是新興疫苗成功導入疫苗政策，是達到疾病的 預防的最大效果的主要決策關鍵。至於疫苗價格及政治環境在研究 中是被認定次要的政策形成因素，因為即使疫苗接種具高度的成本 效益，疫苗的價格通常是政府在擴大實施中最常面臨到的阻礙，是 政府公衛政策實施發展的主要挑戰之一。
圖2-8、傳統疫苗市場開發過程
Munira & Fritzten (2007)以「Hypothesized Factors Predicting Uptake」理論因子預測疫苗接種，評估政策決定的過程。強調國家
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Vaccines)，疫苗的成本效益(Cost-Effectiveness)及財務策略(Financing Strategies)皆是疫苗納入國家預防接種計畫的決定因子。
其他綜合決定因子也是影響疫苗決策的結果，這些綜合因子包含疫 苗價值特性(Vaccine Value Characteristics)、國家健康制度特性 (Health Systems Characteristics)及政策形成過程及內容(Policy Process and Context)，三點綜合因子說明如下：
1. Vaccine Value Characteristics 疫苗的三項特性是決策者決定 納入EPI 重要順序考量
i. Disease Burden 疾病現況嚴重
ii. Vaccine Safety and Performance 疫苗的安全性及臨床表 現
iii. Cost-Effectiveness 成本效益評估
2. Health System Characteristics 健康執行制度特性，在此指是 疫苗的納入的可行性，包含建議接種時程、冷藏運送物流能 力、單劑量或多劑量劑型、接種劑數、疫苗安全性等。
3. Policy actors、Process、Context 政策化過程所參與的政策官 員、支持者的結合，產生影響新疫苗納入政策的過程。
i. Actor Interest and Interactions 各種會影響疫苗納入的角 色，如政府官員及衛生主管人員，最終影響資源分配。
ii. Scientific/Medical Group 醫學專家對於新疫苗的價值的 共識。
iii. Public or Non-Health Interest Group 民間團體能有效的影 響政策介入。
iv. Policy Entrepreneur 與政策相關的企業團體
Munira & Fritzten (2007) 亦根據「Hypothesized factors predicting uptake」評估台灣 B 肝疫苗導入國家疫苗政策的決策過程結果。在 當時的社會環境，疫苗價格應該是納入國家預防接種的主要障礙37。
37 說明是從疫苗上市到國家納入國家預防接種政策的時間，以高所得國家 high-income、中所 得得國家middle-income、低所得國家 low-income 平均納入的時間分別是 11 年、15 年及 20 年 。 (WHO and the World Development Indicators 2004)
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然而，1984 年，台灣在其他國家尚未有使用經驗時，因為疾病負擔 嚴重，在政府防治需求下，醫學專家、政府官員、衛生主官機關、
國家委員會、疫苗製造廠產品說明及專家背書建議的之下，快速的 驅使政府編列預算採購疫苗，將B 肝疫苗納入疫苗接種政策，讓台 灣反而是領先全球全面施實 B 肝疫苗接種計畫的國家38。Munira &
Fritzten (2007)與政策制定者訪問結果，將 B 肝疫苗納入我國疫苗政 策的制定過程確立了 1-6 個決定步驟。研究發現，當時 B 肝的疾病 負擔及市場高度的防治需求及政府的介入支持是主要決策關鍵。作 者以 1-6 個決定步驟評估台灣 B 肝疫苗納入疫苗政策的決策過程，
視為台灣疫苗納入政策共通法則，為現在及未來其他疫苗納入政策 的評估指標(圖 2-9)。
1. 科學家進行臨床試驗及台灣肝癌的相關研究確認疾病負擔 2. 研究結果以說服政府(In Coalition Lobby Government)
3. 國家委員會進行小型的實施計畫進行評估政策實施的參考 4. 同上述 3
5. 執行小型的實施計畫或評估疫苗生產的可能性(疫苗自製) 6. 1984 年台灣正式實施 B 肝疫苗的接種計畫
38 B 型肝炎感染及帶原是造成慢性肝炎、肝硬化及肝癌之重要原因，台灣 B 型肝炎之高感染率 與高逹15~20%之帶原率，是造成慢性肝炎、肝硬化及肝癌之重要原因，從台灣 1984 年全面實 施B 肝疫苗出生後、1 個月、6 個月共接種 3 劑，使用經驗 20 年後，B 型肝炎防治優異，將 B 肝帶原率降至1.7%，目標在 2010 年降至 0.1%。B 肝疫苗的預防接種有效降低台灣嬰兒猛爆性 肝炎及死亡率、有效降防治6 歲以下兒童成為 B 肝帶原者，防治率逹 84%、有效預防 6-9 歲兒 童肝癌的發生率約75%，讓台灣 B 肝防治成為全球金標準。
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圖2-9、台灣 B 肝疫苗導入預防接種計畫的過程
Kimman et al., (2009) 強調國家預防接種計畫是防治傳染病，減 少疾病發生率、死亡率及花費最有效的方法，對於新興疾病、病原 菌變異、疫苗免疫力消退而導致流行病改變等新疫苗的導入，是持 續發展疫苗政策，傳染病防治成效成功與否的重要原因。作者提出 新疫苗導入預防接種計畫 (圖 2-10)，以疫苗可預防的疾病及疾病所 造成的健康及經濟負擔、疾病的病原的了解、疫苗取得及成本效益 為主要的三大評估模式，但是認為其他臨床流行病調查、疫苗接種 完成率、接種免疫力調查、微生物變異的環境調查、安全性副作用 的調查，也是決定疫苗納入國家預防接種的評估過程。作者同時亦 強調，嚴謹科學佐證評估及醫學倫理層面考量也是評估預防接種政 策的導入的評估過程。
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圖2-10、新疫苗導入預防接種計畫的決定過程之模式
Piso &Wild (2009) 則提出預防接種政策在各個國家是呈現不同 的，例如，接種時程、實施方式及經費預算的取得。研究以圖2-11 整理出決定預防接種接種政策的導入過程條件之模式。Piso & Wild (2009) 認為預防接種政策的導入基本是相似的，但不同的是導入方 式及條件。流行病及疫苗的特性在每一決定過程中扮演重要角色，
但是，疫苗的成本效益呈現有較不一樣的分析方法。其他包括新疫 苗的導入與既有的接種計畫的一致性及實施的可行性、可接受性、
公正性到倫理、法律及政治角度考量等都是預防接種政策形成需要 被加以評估及要被確認的。Piso & Wild (2009)亦認為他們的研究所 建立出來的模式結構，或許不是最完善的決定工具，但是值得依「step by step」方式做出最好的疫苗政策導入的決定模式。
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圖2-11、疫苗導入預防接種計畫的決定過程之模式
我國預防接種政策形成及制定過程39
我國的預防接種政策係由衛生署傳染病防治諮詢委員會預防接 種組，依據國內外疾病的發生狀況，疾病負擔及疫苗效益、安全性 等資料進行評估，經充分討論後提出建議，由衛生署疾病管制局據 以擬定政策，並推動執行之40。
39劉定萍、郭旭崧，侯勝茂，我國預防接種疫苗政策，台灣醫界台灣醫界雜誌，類別:醫事廣場，
第50 卷，第 10 期，中華民國醫師公會全國聯合會出版 涂醒哲 (2007)，我國預防接種的政策制定與展望，台灣醫界 50 (10) ; 37-38 鄭高奇 (2009)，台灣的預防接種會更好，中國醫訊，防疫二三事，38-51
40在ACIP 組成之前，預防接種政策制定只有私下的請益，沒有特定的學者專家小組提供專業 的諮詢及建議。ACIP 的成立要回溯到 1982 年的小兒麻痺大流行，原名「預防接種諮詢小組」。
當時，台灣總計報告1042 例，其中 98 人死亡，造成恐慌。調查發現未接種疫苗者約占 65%，
而完成3 劑或以上者只占 6.5%，証明了造成大流行的主因是「預防接種不完全」，因此，政府 除緊急向國外採購疫苗大量補種之外，並重新檢討預防接種政策及研議對策，提高預防接種完 成率成為當時首要目標，也成為政策實施執行，成果評估追踪的重點。
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ACIP 簡介：行政院衛生署傳染病防治諮詢委員會預防接種組 (Advisory Committee on Immunization Practices，簡稱 ACIP)，成立 於西元 1986 年，原名「行政院衛生署預防接種諮詢小組」，後於 2000 年更名為「行政院衛生署預防接種諮詢小組」，又於 2006 年因衛生 署傳染病防治相關委員會重組，整併為「衛生署傳染病防治諮詢委 員會」，該委員會下設五組，預防接種組即為其一。ACIP 為國家預 防接種政策之最高諮詢單位41。
ACIP 成立目的：為促進全國預防接種工作順利推行。
ACIP 任務：ACIP 最重要的任務為預防接種科技及基本政策的 研議、預防接種實務規劃與預防接種疫苗管理科技改進等諮詢。目
ACIP 任務：ACIP 最重要的任務為預防接種科技及基本政策的 研議、預防接種實務規劃與預防接種疫苗管理科技改進等諮詢。目