第四章 我國疫苗政策之個案研究
第三節 我國疫苗政策發展
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2011」，也將持續關注在 EV71 腸病毒 71 型及 Dengue Fever 登革熱 這兩種地區代表性傳染病的研發狀態「Evaluating the latest progress with vaccines for the endemic diseases with greatest unmet need in Asia:
Dengue and EV71 」， 及 藥 廠 疫 苗 發 展 與 政 府 的 政 策 合 作 模 式
「Linking partnership strategy to unmet need：Analysing the business models behind successful public and private sector deals and technology transfer」。連續兩年世界疫苗於亞洲地區舉行的原因，也間接了告訴 世人，五大疫苗廠即將更積極投資於新興國家及亞洲地區。
根據上述疫苗產業發展趨勢指出了幾個方向，疫苗產業所呈現 的寡占現象，即常規疫苗幾乎是國際大廠的天下；在亞洲地區的疫 苗公司必須尋求地區性疫苗的發展及發展利基，並藉助大廠國際化 的經驗進行合作；同時運用五大疫苗廠為拓展位於不同地理區域的 目標市場策略性的發展進行合作。
第三節 我國疫苗政策發展
一、 我國疫苗政策形成與制定
我國疫苗政策形成及現況，受訪者皆一致認同：「我國疫苗政策 多以參考美國，疫苗政策已超越多國先進國家。對於疾病流行監測 系統、疫苗接種的高度掌握性及高接種率之實施程度，可以看出台 灣在公衛政策實施是相當完整。唯獨疫苗種類的廣度範圍，則較不 及於先進國家，這原因與我國的健康保險制度 (健康照護經費制度) 有關。」以美國為例，美國預防接種委員會一旦建議疫苗應該接種，
則美國的醫療保險就應該給付疫苗的接種。而針對貧困沒有保險 者，美國的「兒童疫苗計畫 Vaccine for Children」，立法授權 ACIP 決定針對貧困沒有保險者，各地聯邦政府必須全額補助疫苗費用。
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也就是說，美國疫苗政策制定者，只需做出疫苗接種建議，明確說 明疾病與生命健康有關，接種疫苗是具經濟效益。ACIP 建議的疫 苗一旦列入 EPI，健康保險系統即得將疫苗接種納入給付，疫苗政 策制定者不需負責疫苗經費的取得。在此，我國明顯與美國不同。
我國疫苗政策制定者，是同時要負責疫苗經費的確立及取得。這種 狀況下，讓不穩定的財源現象，變成我國新疫苗納入 EPI 速度變慢，
疫苗種類範圍無法與美國比較的原因。」
受訪者 ACIP 委員，也是 TIVS 台灣疫苗推動協會祕書長表示：
「我們認定自己是先進國家，但新疫苗採用速度介於先進及開發中 國家 (後進國家)，不像其他先進國家只要有新疫苗，即納入 EPI 的 建議，疫苗種類的廣度較落後於其他國家，某些跟不上就是落後。」
(C03)
我國疫苗導入預防接種計畫的決定過程模式與圖2-11 先進國美 國及加拿大疫苗導入預防接種計畫的決定過程之模式，呈現大致相 同的制定過程。然而某些執行方面仍然受到挑戰。受訪者疫苗專家 表示：「唯獨就步驟 4 的 ethical 的考量成份，較不成熟。以 H1N1 新型流感疫苗為例，當時說打就打，考慮上較不明顯不完整，社會 環境仍需要進步」(D04)；另外，以現在的疫苗政策推動與過去比較，
受訪者 ACIP 委員表示：「憑直覺，過去只要確定有嚴重疾病及經濟 負擔，專家建議背書，主政者會以較快的速度及魄力推動疫苗接種，
說打就打，大家都會接受；現在，除了要有更強而有力的成本效益 的資料分析之外，雖然建議納入了 EPI，但是，仍是以「優先順序」
才納入，意思是說，財源確立後，依疾病的嚴重性，才會逐一實施。」
(C03)；受訪者疫苗專家也說：「現在專家講，似乎並沒有完全被接 受，反疫苗群體的聲音，民眾知識提升，逐漸的不信任政府面對民 眾人權意識的提升，反疫苗群體的社會現象是很難在短時間很難調
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整回來，這需要持續的教育。」(D04) 根據訪談過程中所得到資料，
本論文作者特別整理出 3 點議題，以此 3 點內容解釋我國疫苗接種 政策形成與制定目前的挑戰；
1. B 肝疫苗與小兒肺炎鏈球菌疫苗納入 EPI 的比較
1984 年我國是全世界第 1 個推行 B 肝疫苗全面施種計畫，並帶 動全球130 餘國相繼實施的國家。比較 1984 年 B 肝疫苗及現在 2011 年規劃肺炎鏈球菌疫苗導入疫苗政策之差異 (表 4-2)，由於社會環 境及政治環境的不同，可以看出我國疫苗政策發展中，新疫苗納入 似乎出現緩慢現象。綜合受訪者訪問的結果，相對於現在的政策發 展，其最大差異為「過去 B 肝實施與政府投入及執行力有關。」也 就是『疫苗接種政策推動，專家要建議背書，主政者也要有執行的 魄力』。
針對肺炎鏈球菌疫苗納入政策實施緩慢的原因，受訪者ACIP 委員召集人強調：「因為大家沒有看過被肺炎鏈球菌侵襲感染的小 baby 嚴重狀況，只要看過小 Baby 因為肺炎鏈球菌侵襲感染，引發 溶血、尿毒症、需要洗腎、開刀以及因為重症需要長期住院治療，
您就會認為疫苗很重要。」(B02) 另一受訪者 ACIP 委員也說：「就 肺炎鏈球菌感染引起的死亡個案是偏低的，即使是重症住院，在這 種情況之外，就得先確定是否有錢買疫苗，才決定要不要實施，也 就是說，先就疾病的嚴重程度，再來決定要不要給錢….若是 SARS 及新型 H1N1 流感大流行，預測會造成萬人以上的死亡率，這時有 疫苗就得馬上打，不管財源有沒有確立，因為造成的社會成本是遠 大於疫苗成本，極端非常時期要打…肺炎鏈球菌疫苗或許是要先有 財源才能政策實施。」(C03)
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另外，對於投資效益層面，檢視疫苗政策執行狀況，受訪者 ACIP 委員召集人表示：「兒童的健康不能算投資效益，有好的疫苗就應該 給小朋友打，國家不重視小孩子的健康，或許從疫苗政策的環境也 是可以看得出來。」(B02) ACIP 委員受訪者亦表示：「疫苗政策需要 較長遠且持續的投資，減少疾病的發生是要花錢，因為不會馬上有 結果，資源投資在兒童族群，明顯與政治環境呈現較為對立的現象。」
(C03)
由於台灣陸續上市的肺炎鏈球菌疫苗分別有 7 價、10 價及 13 價的肺炎鏈球菌疫苗，雖然疫苗研發上市最終目的是提高接種率，
以減少疾病的侵襲力及死亡率，達到疾病防治的目的。納入政策是 提高接種率的最終手段，不過，政策實施時，所需的疫苗採購量大，
相對疫苗價格則較低，面臨採購議價競爭，對於疫苗提供廠商而言，
並不是最終目的。
2. 疫苗政策的地方自治與中央運作
近 5 年來，肺炎鏈球菌疫苗、輪狀病毒疫苗及子宮頸癌疫苗，
眾多新疫苗上市造成的衝擊，除了讓台灣疫苗政策重新思考其發展 之外，也間接讓國家防疫機關了解到，民眾對於自費疫苗的接受度 似乎仍保持一定的程度。根據國家疫苗基金計畫書所說明，我國的 疫苗政策，地方似乎都走在中央之前，地方先做，中央再跟。許多 疫苗先是地方政府自行推動接種計畫，不過通常是施打劑數有限、
缺乏延續性及長期規劃、接種率不佳，這些地方領導中央的狀況，
是我國預防接種政策所遭遇狀況。
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台灣地方小，較不適合參考美國、加拿大或澳洲這種地方大的國家 之政策管理方式。受訪者疫苗專家從群體免疫的觀點說明：「防疫還 是要整體才有效果，才有群體免疫，地方自治不是常態，多是政治 層面考量的作法，無法持嬻；即使是中央運作也是可以地方差異化，
例如，目前我國 EPI 中，偏遠地區的兒童可以免費接種 A 肝疫苗。」
(D04)
3. 疫苗規格
疫苗常常有不同規格的情況發生，預防相同的疾病，但是含不 同的價數疫苗，呈現不同的保護效果，這讓民眾或政府在選擇上常 常面臨困擾。對此，受訪者皆說：「疫苗政策最大困難，常常面臨到 預採購疫苗規格不同的問題，例如，肺炎鏈球菌疫苗有 7 價、10 價、
13 價；HPV 疫苗有 2 價、4 價。以政府採購法，對一般疫苗，至少 要兩張藥證才能開標，目的是為促進疫苗的價格競爭，以低於底標 價的最低價得標，除了流感疫苗之外，多數疫苗最終只取一種品項。
但是，事實上，不能只取一種，對於供貨狀況是不利的，因為疫苗 生產製造最長需要 6 個月的時間、因為生產不及而可能面臨全球搶 貨問題、或在生產製造時所出現品管問題，或是疫苗進口檢驗紂緘 出生問題而不能批次釋放，所以造成疫苗隨時會面臨缺貨問題，只 取一家會有風險，疫苗規格不同即是不同，很難以價格決定採用。
本論文作者對此的看法，就疫苗政策的導入過程的角度，來檢 視疫苗的價數與政府採購疫苗的價格關係，對於病原的監測確認、
疾病負擔及所造經濟負擔，是有一定的相關性。造成疾病負擔的病 原確認，即可以決定那一種規格價數疫苗，較符合流行病防治需求，
以達到最好的保護效果。當然，疫苗的價數愈多，研發製造成本即 愈高，疫苗的價格相對較高。然而疫苗政策實施，已知財源確立是 導入的最大問題，而依政府採購法，通常低價者得標。對此，疫苗
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提供者只要強調規格可以比較，沒有不同，而以同樣品項規格即可 進行投標。以肺炎鏈球菌疫苗為例，7 價、10 價及 13 價疫苗的保護 力肯定不同，得標疫苗的保護範圍，是否最符合台灣地區所引發流 行的病原及造成的負擔，這些過是否與疾病防治目背道而馳，有待 政策執行者的明確評估。
二、 我國疫苗政策的創新思維
疫苗政策實施，已知財源確立是導入的最大問題，我國已立法 成立國家疫苗基金，作為我國傳染病防治持續及擴大實施疫苗政策 的經費來源；本小節以即將導入 EPI 新增的疫苗，小兒肺炎鏈球菌 疫苗，作為國家疫苗基金的根本挑戰的討論重點；同時，以強調我
疫苗政策實施，已知財源確立是導入的最大問題，我國已立法 成立國家疫苗基金，作為我國傳染病防治持續及擴大實施疫苗政策 的經費來源；本小節以即將導入 EPI 新增的疫苗，小兒肺炎鏈球菌 疫苗，作為國家疫苗基金的根本挑戰的討論重點；同時，以強調我